彌漫型腱鞘巨細胞瘤/色素性絨毛結節性滑膜炎15例臨床病理分析

朱志勇，白希壯，王慧聲，張 攀

（遼寧省人民醫院骨外三科（運動醫學與關節外科），遼寧 沈陽 110016）

彌漫型腱鞘巨細胞瘤/色素性絨毛結節性滑膜炎15例臨床病理分析

朱志勇，白希壯，王慧聲，張 攀

（遼寧省人民醫院骨外三科（運動醫學與關節外科），遼寧 沈陽 110016）

目的 探討彌漫型腱鞘巨細胞瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。方法 選取15例色素性絨毛結節性滑膜炎患者，對臨床、病理及免疫組織化學結果進行分析，并進行隨訪和預后觀察。結果 15例色素性絨毛結節性滑膜炎中，膝關節8例、肘關節3例、踝關節2例、雙側髖關節及周圍1例、肩關節旁軟組織1例；年齡20～50歲；腫瘤主要由單核細胞樣細胞構成，單核細胞CD68(+)、α-ACT(+)、vimentin(+)、溶菌酶（+）、S-100(-)、actin(-)、CK(-)和EMA(-)；散在的樹突狀細胞desmin(+)、CD68(-)；可見滑膜裂隙樣結構、數量不等的多核巨細胞、泡沫細胞及含鐵血黃素沉積。結論 色素性絨毛結節性滑膜炎呈浸潤性生長，可以復發。當細胞形態發生變異或在關節外形成巨大腫塊時，容易誤診為惡性，結合病理特征和免疫組織化學可以做出明確診斷及鑒別診斷。

彌漫型腱鞘巨細胞瘤；色素性絨毛結節性滑膜炎;免疫組織化學；臨床病理

彌漫型腱鞘巨細胞是一種起自關節、腱鞘或滑囊的滑膜組織呈局部浸潤性生長的纖維組織細胞性腫瘤，大體呈棕黃色絨毛結節狀，腫瘤內有大量含鐵血黃素沉積。主要生長于關節內的腫瘤，習慣上被稱為色素性絨毛結節性滑膜炎；主要生長于關節外軟組織內的腫瘤被稱為彌漫型腱鞘巨細胞瘤，也有人稱之為關節外色素性絨毛結節性滑膜炎[1]。近年來，因為發現其有克隆性異常并可自主性生長，在WHO（2013年）軟組織與骨腫瘤病理學及遺傳學中被界定為腫瘤性病變而引起關注，ICD編碼0-1。我們對15例發生在關節內、外的彌漫型腱鞘巨細胞瘤進行HE切片鏡下及免疫組化觀察，結合文獻復習探討其臨床與病理學特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取遼寧省人民醫院外科手術切除標本15例，其中男6例，女9例；年齡20～50歲。臨床表現多以關節疼痛、腫脹和活動受限就診。病史大多較長（6個月～20年不等）。膝關節8例、肘關節3例、踝關節2例、雙側髖關節及周圍1例、肩關節旁軟組織1例。15例病例病理診斷均經2名以上主任醫師鏡檢后確認。病理診斷標準參照WHO (2013)軟組織與骨腫瘤分類。

1.2 方法 標本經常規10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組織化學采用SP法。

Ki67、EMA、p63、AE1/AE3、SMA、P53、vimentin及SP試劑盒均購自北京中杉公司。

2 結果

2.1 巨檢 送檢碎組織，主要為腫物刮除標本，腫物體積最大直徑4～8 cm不等，平均5.4 cm，界限不清；外觀為棕黃色至深褐色的海綿狀或絨毛狀結構，顏色的深淺與組織中含鐵血黃素沉著多少有關；質地軟，局部質韌。

2.2 鏡檢 滑膜組織呈絨毛狀增生，絨毛長短粗細不一。絨毛表面是一至數層增生的滑膜細胞。滑膜下區有大量增生的組織細胞樣細胞，有時這些細胞彌漫增生成片，部分細胞肥大，具有一定異型性，可見核分裂象和灶性壞死。其間散在有纖維母細胞樣細胞，黃色瘤細胞和多核巨細胞，后者一般胞體較小，含3～10個細胞核不等，組織細胞樣細胞內及間質中可見含鐵血黃素等顆粒，數量不等。

2.3 免疫組化 單核細胞CD68(+)、α-ACT(+)、vimentin (+)、溶菌酶（+）、S-100(-)、actin(-)、CK(-)和EMA(-)；散在的樹突狀細胞desmin(+)、CD68(-)。

3 討論

色素性絨毛結節狀滑膜炎是由Jaffe等在1941年提出的名稱，女性略好發，患者通常為年輕成人。患者主訴疼痛、腫脹或活動受限[2]。癥狀長期持續存在，通常為5年或更長時間。體檢通常顯示受累關節腫脹、發熱。疾病總是累及單關節，且常常累及大關節[3]。在Mayo clinic的一項研究中，有99例患者：75例顯示膝部受累，20例為髖部，2例為肩部，2例為肘部。然而其他關節也可以受累，包括脊柱的關節面。病變延伸至關節外軟組織也十分常見，一些色素性絨毛結節狀滑膜炎病例甚至完全發生在關節之外。近年有發生于顳下頜關節的報道。

3.1 影像學 色素性絨毛結節狀滑膜炎的影像學表現通常沒有診斷意義。影像學常常顯示受累關節彌漫腫脹。MRI可能檢測到病變中的鐵色素[4]。病變中鈣化十分少見。一些病例顯示兩側關節的骨都有侵蝕。文獻報道，嚴重的浸潤可造成大段的骨破壞。

3.2 大體觀察 色素性絨毛結節狀滑膜炎的大體表現具有典型性。滑膜增厚非常明顯，表面顯示出絨毛狀結構。如果將標本浸入水中，則能更好地觀察絨毛結構。滑膜呈褐色，部分區域有黃色斑點。

3.3 鏡下觀察 顯微鏡下，低倍鏡觀察，滑膜顯示絨毛肥大。由于滑膜的組織樣細胞增生，絨毛非常明顯。增生的細胞小，呈圓形到卵圓形，有咖啡豆樣細胞核。核分裂象常見到，但沒有細胞學非典型性。良性的巨細胞散布在整個病變中。病變中總會找到泡沫細胞聚集和含鐵血黃素沉積，但可能是局灶性的。病變中可以看到玻璃樣區域，甚至類似于骨樣基質的病變可以找到。腫瘤細胞常常形成假滑膜樣裂隙。3.4鑒別診斷

3.4.1 慢性滑膜炎 反應性增生的滑膜組織內缺乏泡沫細胞、多核巨細胞和大量含鐵血黃素沉積、也缺乏大片結節狀片狀增生的圓形至卵圓形單核細胞。

3.4.2 類風濕關節炎 好發于小關節，常引起關節畸形，雖然滑膜也可呈絨毛狀增生，但絨毛間質內有大量漿細胞浸潤，絨毛遠端常膨大，間質內有淋巴濾泡形成，缺乏含鐵血黃素沉積，滑膜表面有纖維素性滲出，關節周圍有類風濕結節。

3.4.3 血友病性骨關節病 血友病為凝血因子缺乏性疾病，主要表現為創傷性或自發性出血，常發生在關節及軟組織。含鐵血黃素沉積僅局限于滑膜表層細胞，滑膜下組織完全缺乏含鐵血黃素沉積。凝血因子檢查可明確診斷。

3.4.4 關節結核 關節結核的骨侵蝕位于非負重區，而色素性絨毛結節狀滑膜炎的骨質侵蝕不位于關節邊緣，且有特征性的T1WI和T2WI呈低信號的含鐵血黃素沉積。

3.4.5 滑膜血管瘤 滑膜血管瘤也好發于大關節，大體呈絨毛結節狀，但缺乏滑膜細胞增生形成的瘤樣結節。鏡下絨毛狀增生的滑膜間質內有大師的血管形成，滑膜細胞僅限于絨毛表面。

3.4.6 樹枝狀脂肪瘤 樹枝狀脂肪瘤是滑膜的絨毛脂肪瘤性增殖。一般發生在膝關節。臨床表現為無痛性的滑膜增厚及關節積液，個別病例可逐漸加重。X線表現為關節積液和不同程度的骨性關節炎。病理組織學檢查，滑膜下組織完全被成熟的脂肪細胞所取代，并有增殖性絨毛突出。

3.4.7 假體置換術后的磨損性關節炎 鏡下也表現為關節滑膜的絨毛結節狀增生和多核巨細胞、慢性炎性細胞浸潤，假體磨損后的微小顆粒進入關節腔內可被滑膜間質內的組織細胞吞噬，發現這些顆粒狀異物有利于鑒別。偏光顯微鏡下吞噬顆粒呈雙折光狀或針狀。

3.5 預后及治療 本病首先手術切除[5]，尤其對結節型療效較為確定，預后良好。對病變較局限者，僅單純切除局部病變結節及滑膜即可獲得良好效果[6]；而彌漫型目前較為提倡的是全滑膜切除術，但常因病變不能完全切除，容易導致術后復發，據文獻報道局部復發率為8%～50%，平均（30.3± 0.8）%。因此對于色素性絨毛結節性滑膜炎應在不妨礙功能的原則下盡可能切除腫瘤及周邊組織，對于病變滑膜無法徹底切除者，在盡量去除病灶后配合放射治療也可達到治愈的目的[7]。少數病例有惡變為滑膜肉瘤的可能。對于廣泛破壞性生長的病變也可考慮作半關節成形術、全關節成形術或人工關節置換術，也有作截肢手術的，盡可能完整地切除滑膜是減少復發的關鍵，姑息或遺漏病變容易導致復發[8]。

[1]黃友華，崔可賾.腱鞘巨細胞瘤1129例文獻分析[J].海南醫學，2011，22（6）：76-79.

[2]符勇，譚文甫，譚光華.肘關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎一例并文獻復習[J].中國骨與關節雜志，2012,1(4):435-436.

[3]陳連旭，王虹虹，王海軍，等，色素絨毛結節性滑膜炎膝關節組織的病理學個案研究[J].中國運動醫學雜志，2016，35（2）：173-175.

[4]尤玉華，趙濤，劉薇，等．色素沉著絨毛結節性滑膜炎的MRI表現[J].中華放射學雜志，2003，37（6）：488．

[5]劉昌藝，李衛平，宋斌，等.膝關節置換治療晚期色素絨毛結節性滑膜炎分析[J].現代診斷與治療，2014，25（22）：5169-5170.

[6]孔令紅，張文，張立華，等，脊柱彌漫型腱鞘巨細胞瘤8例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志，2016，23（3）：161-165.

[7]楊榮華，李春青，鄭建東，等．左踝彌漫性腱鞘巨細胞瘤一例并文獻復習[J]．解放軍醫藥雜志，2012，24(12):68-69．

[8]舒春桂,李里香.腱鞘巨細胞腫瘤[J].中外健康文摘,2008,3（8）:74-75.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.049