用CT檢查診斷肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展

張文姬,肖文波，蘇 峻

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

用CT檢查診斷肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展

張文姬,肖文波，蘇 峻

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展，CT檢查被廣泛地應(yīng)用于肺部結(jié)節(jié)的臨床診斷中。隨著肺部結(jié)節(jié)檢出率的逐漸提高，臨床上對(duì)肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)也有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。與出現(xiàn)在肺部的實(shí)性結(jié)節(jié)相比，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度較為緩慢，其性質(zhì)為惡性的幾率較大。由于肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故對(duì)其進(jìn)行診斷的難度較大。本文分析了肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的定義、病理特征、CT征象、CT值、倍增時(shí)間、CT圖像后處理技術(shù)及新的診斷技術(shù)，以期為肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的臨床診斷提供參考。

肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)；CT征象；研究進(jìn)展

肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGN）是肺結(jié)節(jié)一種常見的表現(xiàn)形式。近年來，隨著CT檢查技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，GGN的檢出率日益升高。眾多研究者都認(rèn)為，GGN的性質(zhì)為惡性的幾率較大。因此，了解GGN的CT征象，據(jù)此對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷對(duì)治療方案的制定具有重要的指導(dǎo)作用。在本次研究中，筆者從GGN的定義和病理基礎(chǔ)、CT征象、CT值、倍增時(shí)間、CT圖像后處理技術(shù)和新的診斷技術(shù)五方面進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 GGN的定義和病理基礎(chǔ)

GGN因狀似門窗上的磨砂玻璃而得名，是指存在于肺內(nèi)的結(jié)節(jié)狀高密度病灶[1]。GGN出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是：肺實(shí)質(zhì)中的含氣量減少，肺細(xì)胞的密度增加，肺泡壁的柱狀細(xì)胞出現(xiàn)增生，從而導(dǎo)致肺泡和終末氣囊內(nèi)部被氣體填充，但肺泡尚未完全塌陷。研究發(fā)現(xiàn)，GGN的出現(xiàn)提示肺內(nèi)的病灶仍處于早期、活動(dòng)期或進(jìn)展期。根據(jù)病灶的成分，GGN可分為單純性磨玻璃樣結(jié)節(jié)（pGGN）和混合性磨玻璃樣結(jié)節(jié)（mGGN）；根據(jù)病灶的數(shù)目，GGN可分為單發(fā)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)和多發(fā)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)；根據(jù)病灶的分布形式，GGN可分為彌漫性磨玻璃樣結(jié)節(jié)和局灶性磨玻璃樣結(jié)節(jié)。彌漫性磨玻璃樣結(jié)節(jié)多見于過敏性肺炎、肺水腫等肺部良性疾病的早期階段。而局灶性磨玻璃樣結(jié)節(jié)不僅可以出現(xiàn)在局灶性出血、炎性病變、局灶性纖維化等肺部良性病變中，還可以出現(xiàn)在不典型腺瘤樣增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia,AAH）、原位腺癌（carcinoma in situ, AIS）、微浸潤(rùn)性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）、 浸 潤(rùn) 性 腺 癌（invasive adenocarcinoma,IA）、轉(zhuǎn)移癌等肺部惡性病變中。

2 GGN的CT征象

GGN在高分辨率CT圖像上表現(xiàn)為輕度的密度增加，其密度無法掩蓋經(jīng)過的支氣管血管束[1]。目前，進(jìn)行高分辨率CT掃描是臨床上診斷GGN的首選方法。要想準(zhǔn)確地評(píng)估GGN的直徑、形態(tài)學(xué)特征及實(shí)性成分的大小，就必須進(jìn)行高分辨率CT掃描。一些肺部良性病變、浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)性肺腺癌、浸潤(rùn)性肺腺癌均可表現(xiàn)為GGN。其中，肺原位癌患者的預(yù)后較好，其5年無瘤的生存率為100%；將微浸潤(rùn)性肺腺癌完全切除的患者其預(yù)后也較好，其5年無瘤的生存率接近100%；浸潤(rùn)性肺腺癌患者在術(shù)后5年內(nèi)的生存率較低。因此，對(duì)GGN的良惡性進(jìn)行鑒別診斷的意義重大。為了得到重要的診斷信息，需要關(guān)注GGN的發(fā)病部位、大小、形態(tài)、實(shí)性成分比、邊緣是否清楚、是否存在空洞征、鄰近結(jié)構(gòu)的改變情況及與血管的關(guān)系。吳芳等[2]的研究認(rèn)為，對(duì)于直徑在1 cm以下的GGN，其各病理分型之間位置的分布情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.609）；其上下肺葉之間位置的分布情況相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；其左右肺之間位置的分布情況相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。由于納入人群的基線不一致，目前在臨床上GGN的好發(fā)部位尚無定論。很多研究都發(fā)現(xiàn)，GGN的形態(tài)與其性質(zhì)有著明顯的相關(guān)性。與其他形狀的GGN相比，圓形或類圓形GGN的性質(zhì)為惡性的可能性更大。良性的GGN多呈不規(guī)則形狀。李易霞等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，形狀為圓形或類圓形的惡性GGN所占的比例為87.8%，明顯高于形狀為非圓形或類圓形的良性GGN所占的比例，且后者多呈不規(guī)則形狀。AAH和AIS的 CT影像表現(xiàn)為瘤-肺的界面模糊，MIA和IAC的 CT影像則表現(xiàn)為瘤-肺的界面清晰。范麗[4]等的研究發(fā)現(xiàn)，存在分葉、肺紋理清楚、邊界粗糙等情況在肺部惡性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率明顯高于肺部良性結(jié)節(jié)。何銘宸認(rèn)為，在病理學(xué)上，惡性結(jié)節(jié)與周邊正常組織的分界應(yīng)該是清楚的，但由于腫瘤浸潤(rùn)程度的不同導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)的邊界毛糙。炎性病變組織由于炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致其邊緣與臨近組織的分界不清楚。普遍認(rèn)為，分葉征和毛刺征是惡性GGN的邊緣征象。腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度存在著差異，從而導(dǎo)致分葉征的出現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有88%～94%出現(xiàn)分葉征的GGN其性質(zhì)為惡性。放射狀排列、短細(xì)和僵直都是惡性毛刺征的典型表現(xiàn)。少數(shù)的良性GGN也可以出現(xiàn)毛刺征，但是均表現(xiàn)為長(zhǎng)毛刺征。另外，若患者的CT影像中出現(xiàn)胸膜凹陷征和空泡征，其GGN的性質(zhì)為惡性的可能性較大。腫瘤細(xì)胞以貼壁的方式進(jìn)行浸潤(rùn)，氣管壁厚而硬，管腔呈不規(guī)則擴(kuò)張，但仍能通氣，從而形成支氣管充氣征。若腫瘤細(xì)胞繼續(xù)浸潤(rùn)，可使支氣管壁進(jìn)一步增厚，使管腔狹窄的程度加重甚至出現(xiàn)閉塞，從而表現(xiàn)為支氣管狹窄或閉塞。

3 GNN的CT值

大量的研究表明，CT值在鑒別診斷GGN性質(zhì)方面具有一定的價(jià)值。在秦福兵等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)，以pGGN的CT值≥-482.5HU作為診斷浸潤(rùn)性肺腺癌的切割點(diǎn)，其診斷的敏感性為90.0%，特異度為89.5%，曲線下面積為0.966。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)pGGN（直徑≤10 mm）的CT值＜-520HU時(shí)，其為AAH或AIS的可能性較大。對(duì)AAH(-586.1HU±113.5HU)、AIS(-581.3HU±101.2HU)及MIA(-532.7HU±101.3HU)患者pGGN平均的CT值進(jìn)行比較的結(jié)果顯示，MIA患者pGGN平均的CT值明顯大于其他兩組患者pGGN平均的CT值。但在實(shí)際工作中，在測(cè)量GGN的CT值時(shí)，往往會(huì)將血管及支氣管等肺紋理成分包括進(jìn)去，從而導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果之間的差異較大。彭明政等的研究表明，經(jīng)單因素方差分析和獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同病理分型的GGN最大的CT值（P＜0.001）和CT值分布的標(biāo)準(zhǔn)差（P＝0.015）相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且，從AAH到IAC，GGN最大的CT值及CT值分布的標(biāo)準(zhǔn)差均明顯增大。因此，CT值越高，說明GGN的性質(zhì)為惡性的可能性也越大。

4 GNN的倍增時(shí)間

Hasegawa等[6]的報(bào)道指出，pGGN、mGGN及實(shí)性結(jié)節(jié)平均的倍增時(shí)間分別為813 d、457 d和149 d。Oh等對(duì)69例pGGN和117例mGGN患者隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，在69例pGGN患者中，有26例患者的病灶縮小甚至完全消失，有7例患者的病灶增大，其余36例患者的病灶無明顯變化。在117例mGGN患者中，有57例患者的病灶縮小甚至完全消失，有26例患者的病灶增大或出現(xiàn)實(shí)性成分。因此，臨床上應(yīng)對(duì)GGN患者進(jìn)行密切的隨訪，從而了解其病灶的倍增時(shí)間，以免對(duì)良性病灶進(jìn)行不必要的手術(shù)干預(yù)。在隨訪期間，除了要參照Fleischner指南外，還應(yīng)結(jié)合患者自身的情況及CT圖像中pGGN的狀態(tài)為其制定隨訪方案，以達(dá)到個(gè)性化及人性化的診治目的。

5 GGN的CT圖像后處理技術(shù)和新的診斷技術(shù)

過去，臨床上主要使用低劑量的CT掃描鑒別診斷GGN的性質(zhì)。在對(duì)GGN患者的病灶進(jìn)行低劑量的CT掃描時(shí)，主要采用降低管電流的方法降低CT的掃描輻射量。此方法雖然可以降低掃描時(shí)的輻射量，但卻增加了掃描時(shí)的噪音。近年來，隨著CT檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，超高分辨率的CT掃描技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。在進(jìn)行超高分辨率CT掃描時(shí)的參數(shù)為：FOV：250 mm，P=0.652， 矩 陣：1024×1024， 層 厚：2.5 mm。掃描完成后，縮小FOV，使用濾過反投射法和超分辨率復(fù)原算法對(duì)CT圖像進(jìn)行重建（層厚：0.67 mm，層間隔：0.67 mm）。孫姍姍等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，采用生理通氣輔助體位聯(lián)合超高分辨率的CT掃描法對(duì)GGN患者進(jìn)行檢查，CT圖像上GGN的細(xì)節(jié)顯示得更加清晰，GGN的不均勻性及其實(shí)性成分的顯示也更加明顯。多數(shù)AIS患者肺部的病灶會(huì)表現(xiàn)為不均勻密度的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，這可能是由于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的不均衡所致。與傳統(tǒng)的CT檢查相比，對(duì)GGN患者進(jìn)行寶石能譜CT檢查可得到更為準(zhǔn)確的CT值。并且，進(jìn)行寶石能譜CT 增強(qiáng)掃描后所得的基物質(zhì)圖像、單能量圖像、能譜曲線可直觀地反映出病灶的血供特點(diǎn)，可為GGN的定性診斷提供更有價(jià)值的信息。能譜成像技術(shù)通過高低兩種能量（80kVp、140kVp）高速切換成像，不僅能夠提供多個(gè)常規(guī)CT的定量指標(biāo)，還能提供多組單能量的能譜成像。利用寶石能譜CT檢查的各個(gè)參數(shù)可對(duì)GGN進(jìn)行定性及定量的聯(lián)合診斷，這使醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究從宏觀轉(zhuǎn)向微觀，在臨床及科學(xué)研究方面有了質(zhì)的飛躍。

綜上所述，臨床上應(yīng)對(duì)GGN患者的病灶進(jìn)行連續(xù)的薄層高分辨率CT掃描，以觀察其GGN的發(fā)病部位、大小、形態(tài)、實(shí)性成分比、邊緣是否清楚、是否存在空洞征、鄰近結(jié)構(gòu)的改變情況及與血管的關(guān)系。必要時(shí)可先讓患者取生理通氣輔助體位，再對(duì)其病灶進(jìn)行超高分辨率的CT掃描。掃描結(jié)束后，應(yīng)使用迭代重建技術(shù)提高CT圖像的質(zhì)量，用寶石能譜CT增強(qiáng)掃描法進(jìn)一步鑒別GGN的性質(zhì)，從而提高GGN臨床診斷的 準(zhǔn)確性。

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