對1例由藥物引起的血尿酸升高病例的分析

嚴小燕

（金港人民醫院，江蘇 蘇州 215631）

·病例報告·

對1例由藥物引起的血尿酸升高病例的分析

嚴小燕

（金港人民醫院，江蘇 蘇州 215631）

2016年金港人民醫院收治的1例患者因使用阿司匹林和替格瑞洛而發生了血尿酸升高的情況。本文對該患者的治療方案及阿司匹林、替格瑞洛引起血尿酸升高的機制進行了分析。

阿司匹林；替格瑞洛；高尿酸血癥

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代謝障礙所引起的一種代謝性疾病。該病的發生與血管疾病、心臟疾病及腎臟疾病患者的不良預后密切相關。臨床上將高尿酸血癥分為原發性高尿酸血癥和繼發性高尿酸血癥。服用可引發血尿酸水平升高的藥物是導致繼發性高尿酸血癥的重要原因之一。2016年金港人民醫院收治的1例患者因使用阿司匹林和替格瑞洛而發生了血尿酸升高的情況。本文對該患者的治療方案及阿司匹林、替格瑞洛引起血尿酸升高的機制進行了分析。

1 臨床資料

患者，男，69歲，因胸骨后疼痛4個小時入院。對患者進行心電圖檢查的結果顯示，其下壁導聯ST段抬高。患者進行肌酐蛋白檢測的結果呈陽性。患者4年前因急性心肌梗死進行經皮冠狀動脈介入治療( percuta-neous coronary intervention，PCI)。術后規律服用冠心病二級預防藥物6個月后停藥，未再使用藥物。患者有40年的吸煙史，每天吸煙約40支，無食物過敏史或藥物過敏史。患者的血壓為138/78 mmHg，心率為52次/分，心律齊，無雙下肢水腫的癥狀。診斷該患者病情為急性下壁心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、心功能Ⅰ級、竇性心動過緩。對患者進行冠脈造影+PCI術治療，在其右側冠狀動脈近中段植入一枚藥物支架。對患者進行藥物治療的方案為：1）抗血小板治療。讓患者每晚口服0.1 g的阿司匹林。每天口服2次替格瑞洛，每次服90 mg。2）改善心肌重構。讓患者每天服1次培哚普利片，每次服2 mg。3）調脂、穩定斑塊。讓患者每晚口服20 mg的阿托伐他汀鈣片。4）保護胃黏膜。每天靜脈滴注30 mg的蘭索拉唑。患者遵醫囑用藥，未自服其他藥物。

患者住院期間血尿酸的水平明顯升高且有波動。入院第2天，患者的血尿酸水平為288.1 μmol/L；入院第4天，其血尿酸水平為284 μmol/L；入院第7天，其血尿酸水平為473 μmol/L；入院第9天，其血尿酸水平為425.8 μmol/L。患者進行肝、腎功能檢查的結果均正常。患者飲食與以往無明顯差異，精神、睡眠質量均可，無痛風病史。排除因疾病引起血尿酸水平升高的可能，考慮是由藥物引起的血尿酸升高。查閱住院期間所用藥物的說明書及相關文獻，考慮是由阿司匹林、替格瑞洛引起的血尿酸升高。

治療措施：1）改善生活方式。讓患者少吃海鮮、動物內臟及豆類食品，遵循低嘌呤、低脂及低鹽的飲食原則。讓患者多飲水，每天飲水量保持在1500 ml以上，以促進其排泄尿酸。告知患者戒煙、戒白酒和啤酒，可少量飲用紅酒。每天堅持運動半個小時，以控制體重。2）避免使用可引起尿酸升高的藥物。停止使用阿司匹林、替格瑞洛。避免使用糖皮質激素、胰島素、環胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等可引起尿酸升高的藥物[1]。3）堿化尿液。讓患每天口服3次碳酸氫鈉，每次服1.0 g，以溶解尿酸鹽，促進尿酸隨尿液排出，降低其血尿酸的水平。

治療2天后，該病患者的血尿酸水平下降到400 μmol/L以下。為患者停用碳酸氫鈉，讓其繼續堅持控制飲食，其血尿酸水平未升高。

2 體會

國際上對高尿酸血癥的診斷標準為：男性血尿酸的水平＞420 μmol/L（7 mg/dl），女性血尿酸的水平＞357 μmol/L（6 mg/dl）[1]。

阿司匹林可通過抑制環氧化酶的合成來減少血小板血栓素A2（TXA2）的生成，繼而抑制血小板的聚集。阿司匹林是冠心病二級預防基礎用藥。一般來說，無使用阿司匹林禁忌證的急性心肌梗死患者都應使用阿司匹林進行治療，從而降低其死亡率。使用＜2 g/d的阿司匹林即可抑制腎小管排泄尿酸，引起高尿酸血癥[2]。李劍軍等[3]通過觀察小劑量阿司匹林對老年人血尿酸水平的影響發現，長期服用小劑量的阿司匹林可使老年人的血尿酸水平升高。張海英等[4]經研究發現，微小劑量的阿司匹林可導致高尿酸血癥模型小鼠的血尿酸水平升高，并推測導致高尿酸血癥模型小鼠血尿酸水平升高的原因為阿司匹林抑制了小鼠腎臟對尿酸的排泄。

替格瑞洛是一種新型的抗血小板聚集藥物。相關的研究結果顯示，使用替格瑞洛進行治療的冠心病患者，其血尿酸的水平明顯高于使用氯吡格雷進行治療的冠心病患者，而在停藥1個月后，使用兩種不同藥物進行治療的患者，其血尿酸水平相比，差異無統計學意義。這說明，使用替格瑞洛與高尿酸血癥的發生密切相關。人體內的嘌呤主要在肝臟內氧化形成尿酸，再隨尿液、糞便和汗液排出體外。替格瑞洛及其活性代謝產物（ARC124910XX）均含有嘌呤成分。而替格瑞洛及其活性代謝產物（ARC124910XX）經尿液的排泄量小于給藥劑量的1%。也就是說，服用替格瑞洛的患者增加了外源性嘌呤的攝入量，卻無法快速將嘌呤代謝，導致嘌呤蓄積及血尿酸的水平升高[5]。張士慶等[5]對國外的相關文獻進行研究、總結后發現，替格瑞洛能誘導腺嘌呤核苷三磷酸的釋放，促進尿酸的合成。同時，冠心病急性發作患者在局部缺血、缺氧的情況和炎癥反應的刺激下會發生腺苷水平升高的情況。腺苷的底物為次黃嘌呤核苷酸。次黃嘌呤核苷酸可氧化形成尿酸，導致患者發生血尿酸水平升高的情況。

藥物引起的繼發性高尿酸血癥與患者的年齡、性別、種族、遺傳基因和社會地位都有一定的關系。高齡、一級親屬有高尿酸血癥病史、長期靜坐、存在心血管疾病危險因素及腎功能不全的患者易在使用阿司匹林、替格瑞洛、糖皮質激素、胰島素、環胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺及煙酸等藥物時發生血尿酸水平升高的情況。本次研究中選取的研究對象雖然血尿酸水平有所上升，但其血尿酸水平有波動，且有下降的趨勢，故判定其血尿酸水平的升高為藥物引起的一過性、可逆性升高。對此類患者進行治療的方法以改善其生活方式為主，在其血尿酸水平超過8 mg/dl時，可使用丙磺舒、苯溴馬隆、別嘌醇等對其進行治療。

[1] 心血管疾病合并高尿酸血癥診治專家共識專家組.無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識[J].中國綜合臨床,2010,16(7)：253-256.

[2] 秦貴軍.藥源性高尿酸血癥[J].藥品評價,2015(7)：19-22.

[3] 李劍軍,張秀華.小劑量阿司匹林對老年人血尿酸的影響研究[J].醫學臨床研究,2011,28(9)：1744-1745.

[4] 張海英,卓來東,李玉珍.微小劑量阿司匹林對高尿酸血癥模型小鼠血尿酸的影響考察[J].中國藥房,2008,19(19)：1482-1484.

[5] 韓雅玲.替格瑞洛臨床應用中國專家共識[J].臨床軍醫雜志,2016,44(5)：112-120.

[6] 張士慶,朱永宏.替格瑞洛引起血尿酸升高機制及治療策略[J].中國循證心血管醫學雜志,2016,8(4)：511-512.

R589.7

B

2095-7629-（2017）16-0201-02

嚴小燕，1983年5月出生，女，江蘇張家港人，主管藥師，理學士學位，研究方向為臨床藥學