新疆城鎮居民醫療保險存在的法律問題研究

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(新疆財經大學法學院 新疆 烏魯木齊 830012)

新疆城鎮居民醫療保險存在的法律問題研究

麥爾哈巴·穆合塔爾

(新疆財經大學法學院新疆烏魯木齊830012)

醫療保險制度作為社會保障制度中的重要組成部分，對人民生活水平的提高有著極大的促進作用。幾十年來，新疆醫療保險制度的發展及推廣取得了長足的進步，然而，目前的新疆醫療保險制度本身以及在落實過程中尚存在一些問題。

新疆；醫療保險；問題；對策

了解新疆城鎮居民醫療保險存在的問題,并在此基礎上提出了新疆城鎮基本醫療保險制度存在參保率地區差異明顯且較低、制度運行的抗風險能力有限、城鎮居民界定范圍模糊、醫保制度統籌層次低、利益驅動下的道德風險、社區衛生服務平臺落后等問題.這些問題我們通過合理確定參保范圍,擴大醫療保險的覆蓋范圍;建立科學合理的財政補貼機制;重保健抓預防,降低疾病風險;加強醫療保險經辦能力建設要使政策銜接合理、通暢等對策來解決。

一、新疆城鎮醫療保險制度發展現狀

20世紀50年代初期中國建立的公費醫療和勞保醫療制度開創了中國醫療保險制度的最初形式。到目前為止，在經過二十多年的改革探索后，中國的醫療保障體系取得了很大的進展。1998年12月，國務院發表了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系，而社會醫療保險制度進入了全面發展的階段。雖然如此，發展到現今中國的醫療保險制度卻還是很不完善，其中存在著許多突出問題。這些突出問題嚴重影響著醫患關系，甚至影響著整個社會的和諧穩定。

新疆醫療保險制度是以基本醫療保險為基礎、大額醫療費用補助、補充醫療保險和商業補充醫療保險為補充的多層次的保障制度，運行狀況良好，在全疆范圍內取得了較大成就。基本醫療保障的覆蓋面不斷的加大，保障的質量日益提升，使更多地人享受到了更高水平的醫療保障服務。首先，由原來的企事業機關單位人員擴充到一般居民、進城務工人員和各級在校學生，特別是經濟收入低或者沒有經濟收入的老人、兒童等少數社會弱勢群體也享受到了基本醫療保障。其次，醫療保險制度的方式也有了多元化發展，針對一些流動人群設置了可供選擇的保險項目。截至2012年，全疆城鎮基本醫療保險參保人數851.9萬人，其中，職工醫保469.1萬人，城鎮居民基本醫療保險382.9萬人，參保率達到90%以上。2010年城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額在1.2萬元至3萬元之間，政策規定范圍內統籌基金支付比例達到一半以上。城鎮職工基本醫療保險大額醫療補助金由每人每年60元提高到120～240元不等，城鎮居民基本醫療保險財政補助由每人每年40元提高到200元。各地不同程度的提高了保障水平，2014年，新疆全面推進22類重大疾病醫療保障試點，所有地州市都啟動了大病保險(放心保)試點工作。

二、當前城鎮醫療保險制度中存在的問題

中國現行的醫療保險制度只針對城鎮職工基本醫療保險，回避了絕大多數社會成員缺乏基本醫療保障這一根本性的矛盾，鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員參保率低。雖然在職工基本醫療保險實施“統賬結合”的基礎上，要逐步將覆蓋面擴大至全體城鎮勞動者，為國有企業改革、勞動力市場發育等創造了條件，而在事實上存在較高統籌費用，實際的保障水平難以達到預期的目的。衛生總費用由政府預算衛生、支出社會衛生支出和個人衛生支出三部分共同組成。隨著城鎮職工醫療保險制度改革的深入，醫療總費用逐年增多，個人衛生支出比例開始快速上升，而政府預算衛生的投入卻相對下降，1998—2006年政府預算衛生支出占總支出比重一直維持在17%左右，個人衛生支出占總支出比重卻維持在55%的高位上。據有關資料顯示，政府每年對公立醫院的投入不及公立醫院收入的10%，醫院的絕大部分收入要靠自己提供醫療服務獲得，再加上公立醫院還要承擔國家醫療救助的任務，勢必加重醫院的負擔，使得醫院表現出嚴重的趨利性。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償的規模逐漸降低，醫院變為自給自足，日常開銷以自己經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。一方面，政府出臺相關政策，允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%的價差作為補償。所以，在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

現行的醫療保險，由于制度不統一，使得新疆地區公民有的能夠得到充分醫療保障，有的醫療保障水平偏低，造成了社會不公平現象。各地州之間沒有高度統一的醫療保險支付標準，由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度較為低下，既影響醫療保障制度的落實，又會使得有限的醫療資源不能合理充分利用。北疆地區雖然醫療資源分配較全疆平均水平高，但整體參保情況卻比較低。主要是私營、民營、三資企業、個體工商戶等城鎮居民的參保率較低，部分享受醫療保險的職工的直系親屬并沒有納入醫療保險的保障范圍。其次，對于困難期企業職工和靈活就業人員而言，參險障礙高，部分城鎮居民參保率不高，削弱基本醫療保險基金的累積性，基金支出受到威脅。

三、對策及建議

針對目前中國醫療保險制度的信息化管理落后的現狀，必須盡快實現中國醫療保險的網絡化建設。在金融部門、醫療機構和社保監管報銷部門之間實現網絡化連接，使參保人員在接受醫療服務之后直接通過醫療機構的網絡終端將患者檢查或買藥所需要的費用傳給醫療保險監管報銷部門，監管報銷部門檢查以后再通過網絡傳給金融機構，這時金融機構就可以在這個參保人員的賬戶上直接把費用劃轉，從而形成一個鏈條式的管理，避免了報銷部門和參保人員的很多麻煩。不過要進行這樣的管理首先必須提高這些部門人員的素質，對他們進行信息化操作的培訓是必需的。另外，為了提高醫療保險制度的靈活性，必需增加可提供服務的醫療機構的數量。這樣的話，即使不在辦理醫療保險的地區，在外地也可以享受到醫療服務。

城鎮醫療保險應該以城鎮基本醫療保險為主，以大病統籌為基礎，在此基礎之上，根據各地區不同人群的基本醫療需求，逐步實現各地區醫療費用支付標準的統一。進一步擴大保險覆蓋范圍，降低投保費門檻，促進社會公平。

目前，很多居民對城鎮居民基本醫療保險的了解不多，不同文化程度也導致對醫療保險的認識不同，在這方面必須通過各種人們容易采納的方式，尤其對于受教育程度低的人群，可采取發宣傳單、定時定點普及醫保知識增強城鎮居民的保險意識。針對少數民族家庭，組織專門的宣傳隊伍上門講解醫保政策，讓人們了解相關的國家政策，認識到醫療保險是化解疾病風險的有效手段，同時激發居民參與醫療保險的意愿。在管理機制方面，要嚴格使用中央和省級財政資金，讓居民基本醫療保險的資金落到實處。加強城鎮居民醫療保險的核算和支出，從而防止基金的流失。建立不同層次城鎮居民的醫療服務和費用支付辦法，實行籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制，促進城鎮居民基本醫療保險平穩健康、有序的發展。

[1]夏京輝,李虹.城鎮職工醫療保險改革問題之我見[J].醫院管理論壇,2004(8).

[2]田家欣.我國現行職工醫療保障制度中幾個亟待解決的問題分析[J].中國衛生事業管理,2003(11).

[3]王沛陵.城鎮醫療保險改革的發展及完善對策[J].中國醫院,2007(7)

[4]楊卓.烏魯木齊市基本醫療保險存在的問題及建議[J].新疆財會,2010(1).