踝關節內外側韌帶損傷的診斷和治療

李毓軍

甘肅省隴西縣中西醫結合醫院骨外科，甘肅定西 748100

踝關節是人體的主要負重關節，是由脛骨、腓骨和距骨滑車共同組成。踝關節的前方由于覆蓋著脛骨前肌肌腱和拇長屈肌腱，后方有跟腱，所以很少發生軟組織損傷[1]。但是踝關節外側只有外側副韌帶和腓骨長短肌肌腱，內側僅有三角韌帶，這兩處的肌腱相薄弱，受到外力時經常發生損傷。踝關節損傷發生率較高，但是由于癥狀不嚴重，醫生和患者對其重視程度不夠，耽誤最佳治療時機，后期容易發生骨關節炎和踝關節不穩定[2]。該文選取2014年5月—2017年7月接診的內外側韌帶損傷患者40例作為該次研究對象，分析臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年7月接診的內外側韌帶損傷患者40例作為該次研究對象，回顧性分析所有患者的臨床資料，其中男性患者23例，女性患者17例，年齡 35～71 歲，平均年齡（49.8±10.2）歲。

1.2 研究方法

仔細詢問患者的受傷時間、損傷機制、既往病史、患側踝關節的運動能力以及治療情況。對患者進行體格檢查和輔助檢查。根據損傷分級和實際情況選擇治療方式。

2 結果

該次研究中的40例患者均為單側踝關節外傷，受傷原因主要為運動損傷14例、扭傷10例、車禍傷8例和高處墜落8例；通過X線片檢查發現骨折，經CT、MRI確診，確診率為100%；根據患者的損傷程度分級，Ⅰ度18例，Ⅱ度14例，Ⅲ度8例，使用保守治療12例，手術治療28例，均取得良好效果。

3 討論

3.1 外側副韌帶的損傷機制、臨床表現和治療方式

踝關節的內側比外側短，所以外側副韌帶相對較為薄弱，足內翻肌群的力量要高于外翻肌群，所以當踝關節進行快速運動時，如果沒有及時協調足部的位置，容易發生內翻、外旋、跖屈位著地，過強的張力會讓外側副韌帶發生損傷。發生外側副韌帶損傷后，踝關節的活動范圍會逐漸減小，踝關節外側副韌帶有特殊的運動感受器，出現損傷水腫后，運動感受器、脛骨前后肌和腓骨長短肌會相互協調控制踝關節內翻，保證踝關節的穩定性，也因此制約了踝關節的活動范圍[3]。通常情況，韌帶損傷級別分為3種，Ⅰ度損傷時，踝關節的未定性沒有嚴重的影響，患者會出現外踝腫脹，運動時感覺疼痛，經X線檢查可見距骨傾斜＜15°，經MRI確診后，治療使用彈力繃帶包扎制動3周左右即可恢復。Ⅱ度和Ⅲ度韌帶損傷患者除了運動疼痛和外踝腫脹外，還有關節松動的情況。對于Ⅱ度韌帶損傷的患者，檢查X線片，若距骨傾斜角在10～15°之間，可先進行保守治療，給予石膏固定，若拆除石膏后仍感覺疼痛可采用外側副韌帶重建術。Ⅲ度韌帶損傷患者應積極使用手術修復外側副韌帶治療，如果單純使用石膏固定，斷裂的韌帶會因回縮造形成局部瘢痕，不易愈合。另外，對于Ⅰ度急癥患者，可使用解剖修復法。對于副韌帶沒能及時修復的陳舊性損傷患者，可使用肌腱移植外側副韌帶重建法，通常情況下會選擇腓骨短肌肌腱進行重建，將腓骨短肌肌腱劈下1/2，于跟骨、腓骨上打眼重建外側穩定結構[4]。

該研究認為外側副韌帶的修復方法較重建外側副韌帶相比，成功率更高，神經受損的程度也相對較低。外側副韌帶的修復方法仍由原來的軟組織為踝關節提供穩定支持，能夠保證距下關節和距脛關節的活動度，術后恢復較快。外側副韌帶踝關節手術的適應癥應該是以治療后踝關節穩定和不發生頑固性踝關節疼痛為標準，并非是所有的韌帶完全斷裂患者才使用手術治療。

踝關節外側副韌帶的X線檢查應將患者的患肢加壓盡力跖屈、內翻，拍攝踝關節正位片，該位置有利于測量關節面水平線和距骨上緣夾角。如果患者發生韌帶斷裂，踝關節外側的關節間隙就會變大，角度越大說明斷裂的越嚴重。MRI檢查：高分辨率的MRI能夠更清晰的顯示距腓前韌帶和跟腓韌帶，尤其是踝關節跖屈20°位時，這兩條韌帶顯示的最清楚[5]。

3.2 內側副韌帶的損傷機制、臨床表現和治療方式

內側副韌帶比外側副韌帶的堅強很多，比較不容易發生斷裂，但仍有少數患者在外翻暴力下發生內側副韌帶斷裂，多合并下脛腓聯合韌帶斷裂，使得下脛腓聯合分離，發生踝穴內增寬，造成踝關節治療后不穩定和骨性關節炎。發生踝關節內側副韌帶損傷時，患者會出現外踝腫脹，按壓時有明顯疼痛，抽屜試驗檢查結果為陽性，踝關節活動范圍明顯增加。對于疑似內側副韌帶損傷的患者，除拍攝常規X線正位片外，還可增加外翻應力正位片，如果未發生踝穴增寬，距骨傾斜角的角度應低于10°，但是如果存在關節內側間隙增寬，提示內側副韌帶未完全斷裂，可能是淺層完全斷裂合并深層止點撕脫。如果未發生踝穴增寬，但距骨傾斜角大于10°，說明內側副韌帶已經完全斷裂，此時內踝和距骨之間地記間隙應超過6 mm，同時提示可能存在脛腓下聯合韌帶損傷[6]。

內側副韌帶不完全斷裂的患者，可先使用石膏固定跖曲內翻位6周左右。若患者的內側副韌帶深淺層完全斷裂，則應當進行修復手術。由于內側副韌帶起于內踝前后丘與后丘之間，止于距骨滑囊的脛骨面，對距骨的傾斜和移位有限制作用，所以對于合并存在脛腓下韌帶損傷的患者，可先使用加壓螺釘固定脛腓骨，然后恢復正常的踝穴結構，術后8周左右開始負重練習，不可過早負重，避免發生脛腓二次分離。

綜上所述，踝關節內外側韌帶損傷的治療應根據患者的實際情況決定，選擇合適的治療方式，幫助患者早日恢復健康。

[1]汪學松,邱貴興,翁習生,等.踝關節內外側韌帶損傷的診斷和治療[J].中國矯形外科雜志,2016,16(4):269-272.

[2]王敏,石仕元,賴震,等.踝關節外側副韌帶損傷的手術治療[J].中國骨傷,2017,23(7):522-523.

[3]徐向陽,劉津浩,朱淵,等.踝關節內側韌帶損傷及其病理機制初探[J].中華創傷雜志,2016,26(12):1073-1077.

[4]李洪軍,李正維,孫剛,等.三角韌帶損傷的手術治療[J].中國矯形外科雜志,2016,14(20):1548-1550.

[5]項輝,鄭曙翹,賈其余,等.伴三角韌帶損傷的外踝骨折的手術治療體會[J].安徽醫學,2017,34(7):967-968.

[6]肖嵐,李素淑.高頻超聲診斷急性踝內翻外側副韌帶損傷的臨床價值[J].中國醫療設備,2016,31(6):62-64.