余慶醫改：注重醫生與患者利益

徐啟俊　夏學平

醫療衛生機構所有人員工資、藥品零加成銷售、縣級公立醫院基本建設、人才培養等投入，全部納入財政預算，實行政府兜底，使醫療衛生事業發展“輕裝上陣”。

近五年來，醫藥衛生體制改革工作始終走在全省前列，公立醫院綜合改革在全省考核中連續排名第一，8次代表貴州接受國務院醫改辦和國家衛計委檢查評估——這是余慶縣醫改成績單。

國家衛計委副主任王培安說，余慶縣公立醫院改革水平已經邁入全國先進行列，為貴州縣級公立醫院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的“余慶模式”。

政府履職

公立醫院講求公益性

“醫療衛生事業是造福人民的事業，關系千家萬戶幸福安康，也關系經濟社會協調發展，應當擺在首位來抓。”余慶縣委副書記、縣長王飛說，公立醫院改革關鍵是要落實政府辦醫責任，重點是要健全一系列運行管理保障機制。

2009年，中共中央、國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，縣級公立醫院改革是其中重點任務。隨后，余慶縣圍繞改革總體要求，及時構建工作機制，科學充分論證，制定下發了改革方案，全面啟動改革試點工作。

為了減輕醫改單位負擔，暢通改革之路，2013年，余慶縣出臺《基層醫療衛生機構運行補償辦法》和《公立醫院經費保障的通知》，對醫院人員工資、政策性虧損、發展投入實行財政兜底。

“三個兜底”明確了醫療衛生機構所有人員工資由財政全額承擔，對藥品零加成銷售、降低大型醫療設備檢查費以及醫療服務價格調整所產生的虧損，全部由財政解決，將縣級公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、公共衛生服務等投入，全部納入財政預算，實行政府兜底，使醫院發展“輕裝上陣”。

“十二五”期間，余慶縣財政共投入醫療衛生事業資金3.47億元，較“十一五”期間增長了5倍。政府衛生投入占經常性財政支出占比逐年提升，從2012年的11.17%增加到2015年的16.53%。

激發改革新活力，需要有效制度建設。王飛說，建立公立醫院運行管理新機制，是醫改成功與否的關鍵。自2012年以來，余慶縣通過構建醫療機構內部現代管理、人事薪酬、醫保支付和分級診療等四項制度，醫改邁出堅實步伐。

醫改啟動之初，余慶就成立公立醫院管理委員會，建立公立醫院績效考核制、院長聘任制、任期目標責任制等現代醫院管理制度，構建了目標導向明確、內部機制完善、外部監管制度健全的法人治理結構和管理制度，形成了理事會決策、管理層執行、監事會監督的“三權聯動”模式，現代醫院管理制度初步凸顯。

在人才建設方面，通過按床位足額核定人員編制，人員不足部分實行編制備案公開招考招聘方式解決。績效獎勵方面，規定縣級公立醫院收支節余的40%、鄉鎮收支結余的50%按照工作服務量、醫德醫風等量化考核兌現獎懲。

2015年與2011年相比，全縣醫務人員增加45.42%，醫務人員年平均工資從2012年的52579元增加到2015年的90121元，人才集聚效應不斷形成，近五年未流失一個人才。

按照“總額預算、總量控制、風險共擔”原則，采取按床日、按人頭、按病種混合醫保支付方式，規范診療服務行為，有效控制醫療費用不合理增長，減輕群眾看病就醫負擔。

數據顯示，余慶縣級公立醫院平均住院床日從2012年的8.9天降至2015年的7.28天，住院均次費用從3741元降至3424元。2016年，150個病種納入病種付費管理，真正實現以按病種付費為主的多種支付方式改革。

按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療思路，建立縣鄉村人才互動和醫學檢查檢驗結果互認機制，搭建遠程會診平臺，建立資源共享、互聯互通的區域內及跨區域衛生聯動協同服務機制，建立縣鄉醫療聯合體，實行醫保差別化報銷政策，引導患者到基層就診。

摒除“以藥養醫”

醫生回歸看病角色

“要想破除公立醫院的逐利機制，縣財政要全額保障醫療衛生機構在編人員工資，并允許醫院將部分收支結余用于職工收入分配。”2012年，余慶縣衛生計生局局長李黔疆在縣長辦公會上提出財政兜底時，幾乎遭到一致反對。

按慣例，縣政府對醫療機構實行差額撥款，不足部分由醫療機構通過業務收入自行解決。縣財政部門擔心無力全額撥款，縣社保部門擔心結余分配有違醫院的事業單位屬性。

李黔疆的建議最終得到采納，由此催生了醫改“三個兜底”財政保障制度，并對醫院歷史債務進行逐年化解。

“政府不僅承擔了醫院歷史債務，也對新建設項目實行全額投入。”李黔疆說，通過實施一系列財政保障舉措，醫院再不會為沉重的債務負擔及發展資金而盲目趨利。

為調動醫務人員參與醫改的積極性，余慶縣政府發文明確，將醫院收支結余的40%用于建立獎勵性績效考核分配機制，向關鍵崗位、業務骨干、臨床一線和作出突出成績的人員傾斜。

“由于縣級財政并沒有將醫院的業務收入用于沖抵人員工資，因此收支結余基本等同于醫院業務收入減去藥品、耗材成本，其總量是十分可觀的。”余慶縣人民醫院院長王天培表示，2015年，該院所有職工的平均收入超過9萬元，臨床醫務人員的收入更高，增加的收入就來自結余分配。

縣人民醫院外二科主任郭明剛表示，改革以來，醫務人員的精神狀態變化很大，普遍具有主人翁意識，開展新項目、新業務的積極性增加。比如，針對當地膽管系統、泌尿系統病人較多的特點，科室新增了泌尿系統微創手術、前列腺等離子電切等項目，基本能滿足縣域內患者醫療需求。

郭明剛說，當醫生能獲得合理體面的收入，在生活有保障的情況下，會更有動力去實現職業理想。

對于可能會出現“多收病人”而導致“過度醫療服務”的憂慮，“關鍵在進行結余分配時，要建立起主要以醫療服務的數量、質量、技術難度、醫療風險、責任大小、成本控制、醫德醫風、群眾滿意度等為依據的考核制度。”李黔疆說，在掃除改革的外部難題后，公立醫院內部運行機制的調整必須同步進行。

余慶在全省率先實施藥品零加成，實行100%網上集中采購，優先配備基藥，摒除“以藥補醫”陳規。并強化臨床路徑管理，建立獎懲結合的臨床路徑管理實施方案，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，縮短了住院天數，降低醫療費用，醫療活動公開透明。（責任編輯/岳 振）