替格瑞洛在急性冠脈綜合征經皮冠狀動脈介入治療患者中的短期療效觀察〔1〕

任艷琴，郭任維，李建國

(山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200)

替格瑞洛在急性冠脈綜合征經皮冠狀動脈介入治療患者中的短期療效觀察〔1〕

任艷琴，郭任維，李建國

(山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200)

目的：觀察替格瑞洛在急性冠脈綜合征(ACS)急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者中的短期療效。方法：入選患者隨機分為氯吡格雷組及替格瑞洛組，觀察兩組術前、術后心肌梗死相關血管血流分級(TIMI)、術后矯正的TIMI計幀數(CTFC)、心電圖ST段回落指數(STR)、C—反應蛋白、白細胞計數、中性比值情況及兩組間主要心血管不良事件。結果：PCI術后替格瑞洛組與氯吡格雷組比較，TIMI 3級血流明顯增加，CTFC明顯改善(P<0.05)。ST段抬高型急性心肌梗死患者替格瑞洛組術后2 h STR明顯優于氯吡格雷組。入院即刻兩組白細胞計數、C-反應蛋白、中性比值比較，差異無統計學意義，但入院后24 h、1周替格瑞洛組明顯低于氯吡格雷組。替格瑞洛組心血管不良事件發生率低于氯吡格雷組。結論：替格瑞洛可有效改善急性冠脈綜合征患者急診PCI術后的冠脈無復流情況，并能有效改善其炎性反應，從而降低死亡率，改善患者預后。出血不良反應未增加。嚴重的不良反應如心動過緩及呼吸困難發生率極低。

替格瑞洛；急性冠脈綜合征；急診PCI；短期療效

急性冠脈綜合征(ACS)的病理基礎是冠狀動脈斑塊由穩定變為不穩定，繼而破裂出血，形成血栓。抗血小板聚集對穩定斑塊、防止斑塊出血及預防ACS患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后不良事件發生具有重要意義。替格瑞洛(商品名為倍林達)，為新型口服抗血小板聚集藥物。是否是ACS患者的更好選擇，抑或可全面替代氯吡格雷，尚需要更多令人信服的臨床研究論證。國內關于替格瑞洛的臨床研究尚少。本文旨在探討急診PCI的ACS患者短期應用替格瑞洛是否能臨床受益，發生不良反應及出血風險是否能減低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2015年12月入住冠心病監護病房(CCU)的急性冠脈綜合征并行急診PCI患者40 例。隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，兩組各20 例。替格瑞洛組男13 例，女7 例，年齡38～80 歲；氯吡格雷組男12 例，女8 例，年齡40～78 歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

排除標準：嚴重心動過緩或Ⅱ°以上房室傳導阻滯者；既往有腦出血或腦梗死；支氣管哮喘；任何使用氯吡格雷或替格瑞洛的禁忌證；24 h內接受纖維蛋白溶解療法治療者；需要口服抗凝藥治療者；同時接受一種細胞色素P4503A強抑制劑或誘導劑治療者。

1.2 方法

院前未服用阿司匹林者均給予阿司匹林300 mg負荷量。替格瑞洛組入院后給予替格瑞洛180 mg負荷劑量，PCI術后給予替格瑞洛90 mg，每日2次，阿司匹林100 mg，每日1次，口服維持。氯吡格雷組PCI術前給予氯吡格雷300 mg負荷劑量，術后給予氯吡格雷75 mg，每日1次，阿司匹林100 mg每日1次，口服維持。兩組均給予ACS的其他基礎治療。

2 觀察指標

觀察兩組患者術前、術后心肌梗死相關血管血流分級(TIMI)；術后矯正的TIMI計幀數(CTFC)；心電圖ST段回落指數(STR)；觀察入院即刻及入院后24 h、1周、1月C—反應蛋白、白細胞計數、中性比值情況；觀察2月內兩組間主要心血管不良事件(MACE)發生情況(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中和靶血管再次血運重建)和次要心血管不良事件(包括任何原因導致的死亡、嚴重復發缺血、復發缺血、短暫性腦缺血發作或其他動脈血栓形成事件的總體發生率)。并且觀察藥物相關不良反應(包括出血、藥物相關的呼吸困難、心動過緩發生情況)。嚴重出血包括：致命性出血、血紅蛋白下降至50 g/L以下或需要輸血4個單位或以上、出血導致嚴重低血壓或低血容量性休克要求靜脈注射升壓藥物或外科手術、顱內出血癥狀、伴有心包填塞的心包內出血。輕微出血是指除嚴重出血以外的其他出血。

3 統計學方法

4 結 果

4.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者在年齡、性別及危險因素、心肌梗死部位、再灌注時間、病變支數方面比較，差異均無統計學意義(見表1)。

4.2 PCI術前后冠脈血流情況比較

PCI術前兩組患者冠脈血流TIMI分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI術后兩組比較TIMI 3級血流明顯增加，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者替格瑞洛組術后2 h STR明顯優于氯吡格雷組(見表2)。CTFC值替格瑞洛組(20.1±4.2)幀，氯吡格雷組(31.3±3.5)幀，兩組比較，差異有統計學意義(t值=9.162，P<0.01)。

表1 兩組基線情況比較

4.3 兩組炎性指標比較

入院即刻兩組白細胞計數、C-反應蛋白、中性比值比較，差異無統計學意義，入院后24 h、1周替格瑞洛組明顯低于氯吡格雷組(見表3)。

4.4 兩組主要不良心臟事件發生情況比較

替格瑞洛組1 例發生再發心絞痛，氯吡格雷組1 例發生原部位心肌再梗死、2 例發生再發心絞痛。兩組比較，差異有統計學意義。輕微出血氯吡格雷組3 例，發生率15%，替格瑞洛組4 例，發生率20%，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。替格瑞洛組呼吸困難發生2 例，發生率10%，氯吡格雷組呼吸困難發生0 例，兩組比較，差異有統計學意義。但因例數過少，需要大樣本數據進行臨床驗證。

表2 PCI術前后冠脈血流情況比較

5 討 論

表3 兩組炎性指標比較

急診PCI術是治療ACS的重要手段，但支架植入本身容易引起血管內皮損傷，血小板黏附，導致PCI術后再發心血管事件[1-2]。PCI術后出現無復流是患者發生心血管事件及死亡的主要危險因素之一。改善冠脈無復流可降低死亡率、提高生活質量。抗血小板聚集藥物可減少冠脈血栓形成事件的發生，氯吡格雷是一種需要在肝臟活化的前體藥物，起效緩慢，有些患者在用藥過程中產生酶基因變異，使其抗血小板效力明顯降低，另外，由于對血小板的二磷酸腺苷(ADP-P2Y12)受體不可逆性抑制，因而在停藥后血小板功能恢復時間長[3]。替格瑞洛通過變構調節部位發揮效應，可逆的結合于ADP-P2Y12受體的不同位點上，抑制ADP信號傳遞和受體結構變化。通過抑制血凝塊的形成，幫助患者降低動脈粥樣硬化血栓形成事件的發生[4]。Gurbel等研究[5]證明：替格瑞洛180 mg負荷量較氯吡格雷600 mg負荷量起效更快，停用藥物后，替格瑞洛抗血小板聚集效應消失快，說明替格瑞洛抗血小板聚集作用起效更快、更強，停用后藥物效應終止也快。替格瑞洛較氯吡格雷的優勢：一是直接發揮作用，二是可逆性結合，較氯吡格雷更快失去效應，血小板功能在停藥后可恢復。Wallentin[6]結果表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療12個月后主要終點事件發生率顯著降低(9.8%VS 11.7%，P<0.001)。替格瑞洛組無論是心血管死亡率還是總死亡率，均明顯低于氯吡格雷組。王海波等[7]研究提示替格瑞洛在改善STEMI患者的血小板水平、心功能方面療效與氯吡格雷相近。但也有研究[8-10]提示急性冠脈綜合征患者應用替格瑞洛治療可改善左室射血分數(LEVF)、加強抑制血小板聚集水平，減少心血管不良事件發生，PCI術聯合替格瑞洛治療急性心肌梗死可提高冠狀動脈再通率。陳雷靜[11]研究顯示替格瑞洛在急性心肌梗死患者急診PCI術中可使無復流發生率明顯降低。本研究在急性冠脈綜合征行急診PCI術的患者中，PCI術后替格瑞洛組與氯吡格雷組比較TIMI 3級血流明顯增加，CTFC明顯改善(P<0.05)。ST段抬高型急性心肌梗死患者替格瑞洛組術后2 h STR明顯優于氯吡格雷組。證明應用替格瑞洛能明顯改善患者冠脈無復流及慢復流的發生。入院即刻兩組白細胞計數、C-反應蛋比較，差異無統計學意義，但入院后24 h、1周替格瑞洛組明顯低于氯吡格雷組。說明替格瑞洛可有效減輕機體炎性反應。替格瑞洛能減少患者心血管及其他不良事件的發生，出血的并發癥未增加，但能引起輕度呼吸困難的發生。本研究提示替格瑞洛組心血管及其他不良事件的發生率明顯低于氯吡格雷組。兩組均無嚴重的出血事件發生。輕微出血替格瑞洛組略高于氯吡格雷組。

綜上所述，替格瑞洛可有效改善急性冠脈綜合征患者急診PCI術后的冠脈無復流情況，并能有效改善其炎性反應，從而減低死亡率，改善患者預后。出血不良反應未增加。嚴重的不良反應如心動過緩及呼吸困難發生率極低。可安全應用于急性冠脈綜合征患者。并能有效降低此類患者因并發癥及反復住院所增加的醫療費用。由于本研究病例數較少，且為單中心臨床研究，期待多中心、大樣本、隨機對照臨床研究進一步證實。

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1671-8631(2017)04-0270-04

〔1〕本課題為山西省汾陽醫院科研項目(項目編號：2014047)

R541.4

B

2016-11-16

(本文編輯：張榮梅)

任艷琴(1971— )，女，山西省孝義市人，碩士學位，主任醫師，主要從事心血管重癥、冠脈介入、心臟康復工作。