基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數據集標準研究

陳翔+劉春+楊銳

摘要：闡述了進行基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數據集標準編制工作的重要意義，理順了中醫藥特色數據元和衛生信息數據元之間的關系，然后介紹了研究內涵、研究目的、研究內容及標準編制的原則、思路、基本步驟，最后敘述了標準的研究方法，其研究成果將推動基層中醫館信息化進程。

關鍵詞：中醫館；電子病歷；基本數據集；中醫藥特色數據元；衛生信息數據元

Abstract：This paper explains the significance for basic data set of electronic medical record（EMR） of health information cloud platform of community medical institutions TCM treatment area（TCM Museum），check up the relationship between data element for Traditional Chinese Medicine and data element for health information，then introduces the research connotation，the research purpose，the research content，and principle，the mentality，the basic step for standard establishment，finally，describe the research method for standard.The results of their research will promote grass-roots Chinese medicine Museum progress.

Key words：Chinese Medical Museum；EMR；Basic data set；Data element for Traditional Chinese Medicine；Data element for health information

近年來國家衛計委、國家中醫藥管理局積極開展了以電子病歷為核心的信息標準研制工作，出臺了一系列信息標準，對指導電子病歷的研發具有重要的指導作用，但這些標準的推廣情況千差萬別，應用程度不盡相同[1]。而且隨著中醫藥信息化的發展，中醫電子病歷越來越受到重視，中醫電子病歷產品也越來越豐富，為實現各醫療機構之間的互聯互通、信息共享，需要切實應用的相關標準[1]。故針對中醫電子病歷信息基本數據集標準進行研究有著非常必要的現實意義。

本文以基層中醫診療區（中醫館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數據集標準為切入點進行研究，它將為基層中醫診療區（中醫館）（簡稱基層中醫館）的電子病歷提供一個結構統一、完整規范的標準--《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數據集》（簡稱《基層中醫館電子病歷信息基本數據集》）。

1 基層中醫館電子病歷信息基本數據集研究的內涵與目的

1.1基層中醫館電子病歷信息基本數據集研究的內涵 數據元定義為可以識別，可通過定義、標識、表示與允許值等屬性來進行描述的數據基本單元[2]。基本數據集的定義為從特定應用領域的基本信息中所抽取出的核心數據元所組成的最小數據集。基層中醫館電子病歷信息基本數據集標準應是基層中醫館內電子病歷信息系統應用模塊的最小數據集。其研究內涵則應以基層中醫館電子病歷信息基本數據集為藍本，突出基層中醫館電子病歷日常臨床應用中的信息需求，涵蓋了基層中醫館電子病歷日常臨床應用業務領域所涉及到的基礎性數據與指標以及突出中醫藥特色的數據與指標，利用科學有效的方法從這些數據與指標中提取出核心數據元，最后經過數據元規范化描述過程從而形成最小數據集[1]。

1.2基層中醫館電子病歷信息基本數據集研究的目的 對基層中醫館電子病歷信息基本數據集進行研究的直接目的是為了制定相關數據標準，其最終目的有4個：①為基層中醫館電子病歷信息資源規劃提供科學的分類框架；②為基層中醫館電子病歷系統建設的頂層設計提供模型支持；③為基層中醫館的臨床評價與管理提供科學規范的統計指標；④為基層中醫館電子病歷系統的開發與設計提供基本數據元標準與規范化數據描述規則，從而使得基層中醫館電子病歷信息得到有效交換與廣泛共享。

2 數據元與中醫藥特色數據元

2.1數據元 數據集是由數據元集合而成。數據元有數據元概念與表示兩部分。數據元概念即能以數據元形式來進行表示的概念。數據元與數據元概念之間存在著多對一的關系：一個數據元必須有一個數據元概念與之對應，然而一個數據元概念可以有多個數據元與之對應[3]。數據元的特性有且只有一個表示。例如數據元“中醫”、“四診”、“觀察結果代碼”，其中對象類是“中醫”、“四診”，特性是“觀察結果”，表示是“代碼”[2]。

2.2中醫藥特色數據元 中醫藥特色數據元指的是中醫藥領域特定的數據元，它的概念與結構同通用數據元的概念與結構設置仍然保持一致，但具有顯著的自身特點。中醫藥特定領域包括臨床診療、針灸、推拿、骨傷、臨床中藥、綜合管理等。中醫藥特色信息的表現形式較為復雜，例如中醫養生、中醫治則、中醫治法、中醫經絡等，中醫中藥特色數據元不僅要具備通用數據元的屬性，除此之外還要具備鮮明的領域特殊性[4]。

3 中醫館電子病歷信息基本數據集研究內容

3.1概述 近年來國家衛計委出臺了一系列衛生信息標準，尤其是《衛生信息數據元目錄》與《衛生信息數據元值域代碼》等35項衛生信息標準，用以解決衛生信息尤其是電子病歷數據標準化的問題，而其中所涉及的中醫藥特色數據元數量十分之有限，故亟需對中醫藥內容進行補充完善[4]。然而中醫藥學是由眾多分支學科與交叉學科所構成的龐大的學科系統，故對中醫藥特色數據元的提取是一項十分復雜的系統工程。中醫藥信息既要具備衛生信息的共性，也要體現出其獨特的性質。故如何將中醫藥特色數據元融入到衛生信息數據元，并且符合中醫藥實際，體現中醫藥特色，是基層中醫館電子病歷信息基本數據集編制的核心問題[4]。

3.2中醫藥特色數據元和衛生信息數據元之間的關系 中醫藥特色數據元作為衛生信息數據元不可分割的一個重要組成部分，是對衛生信息數據元的補充和完善，是中醫藥特定領域內具有特色的數據元，其遵循衛生信息數據元的概念和結構設置[4]。中醫藥特色數據元屬性同衛生信息數據元[5]屬性設置相同，統一參照衛生信息數據元標準話規則（WS/T 303-2009）中的規定，采用5類13項屬性，并按通用性程度分為兩類：數據元公用屬性和數據元專用屬性。其中公用屬性包括版本[6]、注冊機構、相關環境、分類模式、主管機構、注冊狀態，提交機構共7項；專用屬性包括數據元標識符、數據元名稱、定義、數據元值的數據類型、表示格式、數據元允許值共6項[4]。中醫藥特色數據元標識符編碼遵循衛生信息數據元編碼規則，將衛生信息數據元編碼中的一段劃分給中醫藥特色數據元，在這段編碼內中醫藥特色數據元自成體系，體現出中醫藥特色數據元與衛生信息數據元的包涵與被包涵關系。

3.3中醫館電子病歷信息基本數據集中數據元分類方法 關于數據元的分類方法，采用了以用途為主的方法，這種分類方法的好處是按需管理，避免遺漏，具有擴展性。

3.4中醫館電子病歷信息基本數據集標準編制的原則 ①遵循國家標準原則：本標準的編制遵循GB/T7408、GB/T18391、GB/T19488對數據集標準編制的相關規范和衛生信息數據元的以下規范：WS/T 303-2009 衛生信息數據元標準化規則、WS/T 304-2009 衛生信息數據模式描述指南、WS/T 305-2009 衛生信息數據集元數據規范、WS/T 306-2009 衛生信息數據集分類與編碼規則、WS/363.1-2011 衛生信息數據元目錄第1部分：總則[6]。②標準兼容原則：本標準是電子病歷標準的一部分，在制定數據集過程中，需要從長遠考慮，盡量與已有的國家、行業以及相關標準兼容，例如《WS 445電子病歷基本數據集》（2014年）等。③需求主導原則：本標準的制定必須充分考慮中醫館電子病歷應用的需求及數據的特點，所制定的數據集標準應當滿足中醫館電子病歷臨床應用、數據共享、交換以及服務的基本需求。④可擴展性原則：隨著國家對基層中醫館醫療衛生事業的不斷關注，信息技術和中醫電子病歷系統應用的不斷發展，以及國家衛生信息標準化工作的不斷演進，作為本標準的第一版本不可能面面俱到，對于基層中醫館電子病歷信息基本數據集中關鍵的、急需的，同時又容易達成一定共識的數據元可以首先納入本標準，對于仍然存在某些不確定性、或者是很難達成共識的，可以擇機在本標準后續的修訂過程中逐步完善并納入。

4 中醫館電子病歷信息基本數據集標準編制思路及基本步驟

4.1基本思路 中醫藥信息數據元是衛生信息數據元的重要組成部分，應依據衛生信息數據元目錄編制原則，參考《衛生信息數據集分類與編碼規則》、《衛生信息數據模式描述指南》《衛生信息數據元標準化規則》、《衛生信息數據集元數據規范》中描述的編制原則和方法[1]，結合中醫學有關術語的國家標準：《中醫臨床診療術語（疾病部分）》GB/T 16751.1-1997、《中醫臨床診療術語（癥候部分）》GB/T 16751.2-1997、《中醫臨床診療術語（治法部分）》GB/T 16751.3-1997、《中醫病癥分類與代碼》GB/T 15657-1995、《中醫基礎理論術語》GB/T 20348-2006[7]。根據中醫藥衛生信息化發展的實際情況，本著體現中醫藥特色的理念[7]，通過“統一思想、統一方法、統一標準”[8]來開展中醫館電子病歷信息基本數據集標準的編制工作。其具體技術路線，見圖1。

4.2基本步驟 ①建立基層中醫館電子病歷信息基本數據集標準編制的工作組。并且根據其研究內容吸納有相關經驗的個人與單位加入，并根據個人與單位所擅長的專科領域，對項目進行任務劃分。②文獻研究并形成專家推薦意見。搜集國內外相關文獻資料，在此過程中注重對基層中醫館建設電子病歷的相關國家政策與法規的收集。通過對文獻的研究分析，建立基層中醫館電子病歷信息基本數據集的體系架構，即建立基層中醫館電子病歷信息基本數據集標準的分類體系，并據此來進行研究，重點提取出中醫藥特色數據元。③起草論證并形成中醫館電子病歷信息基本數據集標準草案征求意見稿。在此過程中組織專家進行多次論證，并根據專家意見反復修改完善。④多渠道征求意見，形成中醫館電子病歷信息基本數據集標準草案評價稿。征求意見的渠道包括：基層醫療機構、醫療科研機構、衛生信息標準組織、電子病歷開發商、專家學者、衛生管理部門等。⑤制訂實踐評價方案并修改完善中醫館電子病歷信息基本數據集標準方案。在此過程中選擇3～5家有過相關經驗的單位組成評價小組，對方案實施評價，并根據評價意見對方案不斷修改完善。⑥形成中醫館電子病歷信息基本數據集標準草案。在此過程中經過專家指導組多次審核，并根據審核意見進行多次修改完善。⑦公開征求意見。通過Internet、下發文件、論證會等方式征求意見，并根據征求的意見進行反復修改完善。⑧標準化委員會審核。并根據審核意見修改并形成報批搞。

5 中醫館電子病歷信息基本數據集標準研究方法

5.1數據元理論研究與實踐研究相結合 中醫藥特色數據元分為兩個研究方向，分為“理論”和“實踐”。①中醫藥理論研究：通過梳理和分類研究中醫藥基礎理論知識，從國家相關標準、臨床教材和技術規范中提取[1]出具有中醫藥特色的基礎數據元；②中醫臨床實踐研究：通過從本省內基層中醫館所使用的電子病歷系統中提取出臨床常用的數據元，對中醫藥特色基礎數據元和中醫館臨床常用數據元進行比較驗證，提取出具有共識的、基礎的中醫藥特色數據元，既符合中醫基本理論，又能滿足中醫館臨床實際應用需要[4]。

5.2數據元分流程研究與數據集整合研究相結合 根據基層中醫館日常臨床工作流程對數據元進行分流程（門診病歷、門診處方、檢查檢驗記錄、一般治療處置記錄）提取、分類、抽象、聚類，形成分流程數據元。在此之后，對各分流程數據元進行統一整合，通過去重、帥選、歸類、語義甄別等規范化過程[4]，最終形成基層中醫館電子病歷信息基本數據集，并且保證數據元概念的一致性和數據集范圍的廣泛性。

6 結語

基層中醫館電子病歷信息基本數據集標準的編制均以國家衛計委、國家中醫藥管理局所頒發的相關標準規范為依據[8]，在此過程中充分借鑒、吸收了衛生、科技等其他行業的研究成果，以突出中醫館特色為基點，結合中醫藥信息化發展的實際情況，立足長遠需求[4]，最終形成基層中醫館電子病歷信息基本數據集，為推動基層中醫藥行業信息資源共享技術體系建立，實現中醫藥信息資源共享和交換，提升數據挖掘與決策分析能力奠定重要標準支撐。

參考文獻：

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編輯/趙恒德