讓窮人不再為醫療費發愁

劉紅濤

2016年6月1日，國家衛生計生委聯合國務院扶貧辦會同國家發改委、民政部、財政部等15個中央有關部門研究出臺了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，7月5日，衛計委與國務院扶貧辦、中央軍委后勤保障部在甘肅蘭州召開了全國健康扶貧工作會議，對實施健康扶貧工作作出了全面部署。

《中國扶貧》雜志特邀國家衛計委財務司綜合處副處長曾云光、國家衛計委衛生發展研究中心副研究員、醫療保障研究室副主任顧雪非就健康扶貧工程相關問題接受專訪。

《中國扶貧》：實施健康扶貧工程是精準扶貧精準脫貧的一項重要舉措，它的主要目標是什么？在提高農村貧困人口醫療保障水平方面，健康扶貧都有哪些具體政策？

曾云光：一年多來，衛生計生委深入貫徹黨中央、國務院脫貧攻堅決策部署和健康扶貧工作總體要求，圍繞因病致貧、因病返貧問題，采取超常舉措，精準施策、綜合施策，全面組織實施健康扶貧工程。明確目標任務，就是到2020年貧困地區的貧困人口看得起病、看得好病、看得上病、少生病。

健康扶貧的政策可以概括為“三覆蓋、兩傾斜、兩加大、一窗口”，建立基本醫保、大病保險、健康扶貧補充保險、醫療救助等制度的銜接機制，協同互補，形成保障合力，提高農村貧困人口的醫療保障水平。

“三覆蓋”就是新農合、大病保險和重特大疾病醫療救助三項制度對農村貧困人口實現全覆蓋。

“兩傾斜”就是新農合、大病保險對農村貧困人口實行政策傾斜。

“兩加大”就是加大商業健康保險和臨時救助對健康扶貧的支持力度。

“一窗口”就是定點醫療機構設立綜合服務窗口，實現基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、醫療救助“一站式”信息對接和即時結算，貧困患者只需在出院時支付自付醫療費用。

《中國扶貧》：中央和地方在提高醫療保障水平方面有哪些具體的做法？

曾云光：2016年，衛計委明確要求對建檔立卡貧困人口實行“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高新農合門診報銷水平，政策范圍內住院費用報銷比例提高5個百分點以上，降低病殘兒童、重度殘疾人以及大病保險報銷起付線，降低農村貧困人口大病費用個人實際支出。各地認真落實，并做了大量探索，通過建立健康扶貧商業保險制度，將大病醫療費用實際報銷比例提高到了90%以上，建立了農村貧困人口兜底保障機制。

《中國扶貧》：健康扶貧如何做到精準施策？

曾云光：衛計委落實精準扶貧精準脫貧基本方略，會同國務院扶貧辦等有關部門，在國務院扶貧辦2016年建檔立卡貧困人口數據基礎上，確定了發病率高、費用高、嚴重影響生產生活能力的45個重點病種和48個次重點病種，開展了因病致貧、因病返貧情況的核準工作。從2016年4月開始，在兩個多月的時間內，組織動員80多萬基層衛生計生工作人員，進村入戶，對775萬戶建檔立卡因病致貧貧困戶共1996萬人，逐戶、逐人、逐病進行了核準調查，全面摸清了貧困人口患病情況，建立了健康扶貧基礎數據庫并實行動態管理，為精準健康扶貧打下基礎。

經過核準，上報的775萬戶中尚有病人的戶數為553萬戶，共有患病人數734萬人。其中，心血管疾病占22.8%、腦血管病占17.6%、關節病占4.7%、慢性阻塞性肺氣腫占4.5%、重性精神疾病占4.4%、類風濕性關節炎占4.2%、糖尿病占4%、惡性腫瘤占3.4%、老年癡呆占1.2%、老年性白內障占1.2%。可見，健康脫貧任務依然艱巨。

《中國扶貧》：因病致貧背后還有醫療資源的分布不均衡，健康扶貧工程如何從根本上改變貧困地區整體醫療水平？

曾云光：農村貧困人口大多生活在邊遠的交通閉塞地區。如何提高醫療衛生服務的可及性和有效性，讓貧困人口能夠就近看病，及時得到便捷的醫療衛生服務，是影響健康扶貧成效的關鍵。為此，要堅持“輸血”“造血”并重。

一是加強貧困地區醫療衛生服務體系建設。進一步健全貧困地區農村三級醫療衛生服務網絡，改善服務條件，提升服務能力。到2020年使每個縣至少有1所縣級公立醫院，每個鄉鎮建設1所標準化的鄉鎮衛生院，每個行政村有1個衛生室。

二是實施全國三級醫院與連片特困地區縣和國家扶貧開發工作重點縣縣級醫院一對一幫扶。組織全國856家三級醫院對口幫扶所有貧困縣1111家縣醫院，采取“組團式”幫扶方式，向被幫扶醫院派駐1名院長或副院長及醫務人員進行蹲點幫扶，重點加強近三年縣外轉出率前5-10個病種的相關臨床和輔助科室建設，使被幫扶醫院2020年達到二級醫療機構服務水平。在856家三級醫院中，將44家衛計委屬管醫院、5家中醫藥局屬管醫院、15所軍隊總醫院、7所軍醫大附屬醫院以及東部省份的34家省屬醫院、59家大學附屬醫院等優質醫療資源都派到健康扶貧的第一線。

三是加強人才綜合培養。綜合采取住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、訂單定向免費培養、全科醫生和專科醫生特設崗位計劃等方式，加強貧困地區醫療衛生人才隊伍建設。有針對性地加強中醫藥適宜技術推廣，到2020年使貧困地區每個鄉鎮衛生院至少有2名醫師、每個村衛生室至少有1名鄉村醫生掌握5項以上中醫藥適宜技術，為常見病、多發病患者提供簡便價廉的中醫藥服務。加強鄉村醫生隊伍建設，分期分批對貧困地區鄉村醫生進行輪訓。通過支持和引導鄉村醫生按規定參加職工基本養老保險或城鄉居民基本養老保險，以及采取補助等多種形式，進一步提高鄉村醫生的養老待遇。制訂政策措施，鼓勵優秀衛生人才到貧困地區服務；探索基層衛生人才激勵機制，對長期在貧困地區基層工作的衛生技術人員在職稱晉升、教育培訓、薪酬待遇等方面給予適當傾斜。

《中國扶貧》：目前，全民醫療保障有了很大的提高，為什么還會不時出現“因病致貧、因病返貧”現象？

顧雪非：我國已經建立了全民醫療保障制度，95%以上人口被城鎮職工醫保、城鄉居民醫保（新農合和城鎮居民醫保）所覆蓋。其中6600萬左右低保家庭、特困供養對象由醫療救助資助參保，并在醫保報銷后再次給予救助的補償。我國醫保制度的發展路徑是“低水平、廣覆蓋”，覆蓋面雖廣但保障水平仍然有限，城鄉居民醫保的實際報銷比例為55%左右，這是“因病致貧、因病返貧”現象發生概率仍然較高的原因所在。對于低收入人群而言，可能因為較高的自付費用而放棄疾病的診治。一般而言，醫保的實際補償水平達到85%以上，即可較大程度避免災難性衛生支出發生，因病致貧、因病返貧的發生概率會比較低。

《中國扶貧》：如何提升貧困人口醫療保障水平？

顧雪非：加強基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、醫療救助、慈善救助等制度的銜接，發揮制度合力，政策向貧困人口傾斜。特別需要注意一些具體的制度設計，比如城鄉居民大病保險起付線是地區人均可支配收入，而并非單個家庭的收支情況，屬于普惠式的制度，其起付線標準對于貧困人口必然相對較高，貧困人口獲得大病保險報銷的概率較低，結果是名義上普惠但貧困人口難以獲得實惠。因此，針對貧困人口，大病保險的起付線應當降低或者取消。第二，農村貧困人口的重特大疾病醫療救助應不再涉及用藥和報銷目錄，應主要考慮救助對象在基本醫保，大病保險報銷后的個人自付費用部分，若存在致貧和返貧風險，都應予以救助。第三，有條件的地區可以對貧困人口的自付費用總額設置封頂線，建立兜底保障機制。此外，“一站式”報銷服務，患者只需在出院時支付自付醫療費用，對于貧困患者特別重要，這是提高貧困人口衛生服務的關鍵舉措。

《中國扶貧》：為什么健康扶貧要強調“重點病種”？“ 重點病種”以外的疾病怎么辦？

顧雪非：強調“重點病種”的主要原因是兼顧公平和效率，重點病種以外同樣可以獲得各項制度的保障。強調“重點病種”的做法是為了提高診斷明確、療效顯著、疾病負擔重的病種的報銷比例。例如，新農合認定的22類大病可以獲得70%的實際補償比，貧困人口可再獲得20%的救助。如果按照新農合政策補償后自付費用仍然過高，達到大病保險的標準，則可以再獲得大病保險的報銷。按病種定額付費的好處是費用可控，且不必再糾結于報銷目錄問題。病種和費用相結合，在費用可控的同時又兼顧了病種的公平。

《中國扶貧》：如何做到對農村貧困人口大病和慢性病進行分類救治？為什么要分類施救？

顧雪非：疾病是復雜多樣的，一些疾病可以通過一次性治療而康復，而一些慢性疾病無法治愈只能長期維持。分類救治需要核準農村貧困人口中因病致貧、因病返貧家庭數及患病人員情況，建立農村貧困人口因病致貧、因病返貧管理數據庫，為分類救治提供基礎數據和決策參考。二是建立貧困人口健康卡并實行簽約服務，為農村貧困人口家庭提供基本醫療、公共衛生和健康管理等簽約服務。三是對需要治療的大病和慢性病患者實行分類救治。能一次性治愈的，組織專家集中力量實施治療；需要住院維持治療的，由就近具備能力的醫療機構實施治療；需要長期治療和康復的，由基層醫療衛生機構在上級醫療機構指導下實施治療和康復管理。

《中國扶貧》：如何提高貧困地區貧困人口的健康水平？

顧雪非：提高貧困地區貧困人口的健康水平，不僅是健康扶貧的要求，也是健康中國戰略的目標。健康的影響因素很多，包括行為和生活方式、環境、醫療衛生服務、遺傳等。除了提高貧困人口的醫療保障水平，還需要在公共衛生、婦幼健康等方面進行有效的干預，具體措施如加大貧困地區慢性病、傳染病、地方病防控力度，加強貧困地區婦幼健康工作，深入開展貧困地區愛國衛生運動等。

《中國扶貧》：下一步，健康扶貧工作有什么打算？

曾云光：深入貫徹中央扶貧開發工作會議、全國衛生與健康大會精神，全面落實全國衛生計生工作會議和李斌主任講話要求，按照“一戶一幫、一人一策、一病一方”的辦法，加大工作力度，將健康扶貧落實到人、精準到病，保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務，防止因病致貧、因病返貧。

一是不斷完善貧困人口兜底保障機制。提高貧困人口門診和住院費用政策范圍內報銷比例，對高血壓、糖尿病等慢性疾病實施門診補償政策。逐步降低貧困人口大病保險報銷起付線，進一步提高報銷比例。推動貧困地區全面建立健康扶貧補充保險制度，指導貧困縣通過整合涉農資金為農村貧困人口購買健康扶貧商業保險，將農村貧困人口大病實際報銷比例提高到90%以上。

二是實施“三個一批”行動計劃。按照“大病集中救治一批、慢性病簽約服務管理一批、重病兜底保障一批”的要求，將健康扶貧落實到人、精準到病。

三是加快補齊貧困地區醫療衛生事業發展短板。推動全民健康保障工程最大限度向貧困地區傾斜，優先納入中央預算投資補助項目范圍予以支持。

作為國家衛生計生委發展研究中心副研究員，醫療保障研究室副主任，顧雪非主要從事醫療保障、衛生經濟相關政策研究。他對健康扶貧相關政策進行了進一步細化解讀。