江西贛州：“四道防線”保健康

周艷

2016年6月，江西省贛州市興國縣江背村貧困戶陳玉珍完成了冠心病手術(shù)，治好了長期困擾自己的“心病”，醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷，更是讓她吃下了“定心丸”，“手術(shù)一共花了74919.52元，對(duì)我來說這是一筆不小的錢哪，我還擔(dān)心是不是真的能報(bào)銷，結(jié)果不僅給報(bào)了，還報(bào)了大部分！一出院，我就領(lǐng)到了報(bào)銷款71435元，自己只花了3000多元。要是在2015年以前，我得多花兩三萬哩，國家對(duì)我們貧困戶的政策真是越來越好了！”

這個(gè)政策，就是贛州市正在實(shí)施的健康扶貧工程。2016年，贛州市創(chuàng)造性地為貧困人口構(gòu)筑起了新農(nóng)合補(bǔ)償、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償、疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助“四道防線”，使貧困人口個(gè)人自付費(fèi)用比例從近40%下降到了10%以內(nèi)，有效遏制了因病致貧、因貧返貧。

落實(shí)鞏固“三道防線”

2016年是健康扶貧工程全面推行的一年，針對(duì)因病致貧、返貧人口占全市貧困人口總數(shù)39%的實(shí)際，贛州市在深入貫徹落實(shí)全國健康扶貧工程工作要求的基礎(chǔ)上，按照市委、市政府和省衛(wèi)生計(jì)生委的工作部署，拿出硬舉措，切實(shí)減輕貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

在新農(nóng)合補(bǔ)償 “防線”上，對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困對(duì)象做到“三免”，2016年，全市新農(nóng)合補(bǔ)償共計(jì)7373.93萬元。

免繳個(gè)人參合費(fèi)。2015年年底，贛州市委、市政府下發(fā)文件，對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困對(duì)象參加新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)部分的120元，全部由縣級(jí)人民政府出資繳納。目前，此項(xiàng)工作已全部完成。

免除住院起付線。參合農(nóng)村建檔立卡貧困對(duì)象在縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，新農(nóng)合可報(bào)費(fèi)用不設(shè)起付線，直接按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

免交住院押金。贛州市明確：參合農(nóng)村建檔立卡貧困對(duì)象在市內(nèi)（駐市）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先住院、后付費(fèi)”，憑戶口本、身份證、參合證、贛州市脫貧攻堅(jiān)政策落戶“一本通”等證明免繳住院押金。

在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“防線”上，實(shí)施“兩升一降”，提高新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障水平。2016年，全市大病保險(xiǎn)補(bǔ)償達(dá)2058.27萬元。

提高大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例，補(bǔ)償比例在普惠基礎(chǔ)上提高10%。即：0元至5萬元部分，補(bǔ)償比例為60%；5萬元以上至10萬元部分，補(bǔ)償比例為70%；10萬元以上部分，補(bǔ)償比例為80%，最高不超過25萬元封頂線。

提高大病保險(xiǎn)門診慢性病報(bào)銷比例。門診慢性病報(bào)銷比例由40%提高到50%，年度封頂線由3000元提高到4000元。

“一降低”是指在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償時(shí)，農(nóng)村建檔立卡貧困對(duì)象本參合年度（大病保險(xiǎn)參保年度）內(nèi)起付線下降50%。

贛縣韓坊鎮(zhèn)南坑村老屋貧困對(duì)象韓和松就是一位受益患者，患病住院，2016年3月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院治療，醫(yī)藥總費(fèi)用177571.67元，其中，新農(nóng)合對(duì)其補(bǔ)償44192.9元，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償69697.56元。

此外，經(jīng)新農(nóng)合、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用部分，一些符合條件的建檔立卡貧困戶還可向民政部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

追加一道 “防線”再減負(fù)

盡管三道“防線”緩解了貧困群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但貧困人口依然存在“看病貴”的問題。2016年1月29日出臺(tái)的《贛州市2016年農(nóng)村貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施方案》明確，以政府購買服務(wù)的方式為建檔立卡貧困人口購買疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，貧困人口醫(yī)療住院不設(shè)起付線，疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷金額年封頂線為25萬元，力爭使個(gè)人自付費(fèi)用不超過總醫(yī)療費(fèi)用的10%。

統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照每人每年90元的統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市、縣財(cái)政按2：8比例出資，其中市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)1891.04萬元，縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)7564.19萬元，貧困對(duì)象個(gè)人不需要出資。

統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策補(bǔ)償后，剩余部分疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。新農(nóng)合目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償75%，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)5%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%（非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診則個(gè)人負(fù)擔(dān)25%）。補(bǔ)償不設(shè)起付線，年封頂線為25萬元。

統(tǒng)一招標(biāo)管理。明確由各縣（市、區(qū)）政府通過公開招標(biāo)方式擇優(yōu)選定符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并明確了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件、投標(biāo)管理、合同簽訂、保險(xiǎn)費(fèi)的交付、運(yùn)營費(fèi)用的核定、違約責(zé)任和理賠結(jié)算等招標(biāo)管理要求。

“防線”建起來了，如何保障實(shí)施？如何有效結(jié)算？對(duì)此，政府也都作了考慮，推行三種結(jié)算方式，由各縣（市、區(qū)）結(jié)合實(shí)際自行確定具體實(shí)行哪一種。

一站式結(jié)算。將新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助四項(xiàng)補(bǔ)償工作整合在一起，在縣農(nóng)醫(yī)中心或縣人民醫(yī)院設(shè)立合署辦公室，設(shè)立統(tǒng)一窗口，群眾只需到統(tǒng)一窗口，即可辦好所有符合條件的醫(yī)療補(bǔ)償項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了“四道保障線”的一站式統(tǒng)一結(jié)算。

專門窗口同步結(jié)算。設(shè)立專門的報(bào)賬辦理窗口，將大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。

集中式結(jié)算。將有關(guān)部門和保險(xiǎn)公司整合在同一個(gè)地方，集中式、流水式辦理結(jié)算報(bào)賬。如會(huì)昌縣開發(fā)建設(shè)了“會(huì)昌縣農(nóng)村貧困對(duì)象疾病醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算報(bào)賬系統(tǒng)”，將涉及群眾醫(yī)療補(bǔ)償?shù)母鞑块T數(shù)據(jù)信息實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，方便貧困戶醫(yī)療報(bào)賬。

貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)方案實(shí)施以來，共補(bǔ)償商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)3305人次，其中，住院醫(yī)療總費(fèi)用14850.92萬元，疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償4086.24萬元，個(gè)人自付1332.48萬元，個(gè)人自付比例降至8.97%。據(jù)了解，如果沒有實(shí)施補(bǔ)充保險(xiǎn)，則個(gè)人自付比例為36.37%。

全面筑牢“防線網(wǎng)”

“四道防線”的構(gòu)筑，牢牢遏制了因病致貧、因病返貧，貧困群眾再也不用擔(dān)心“生不起病”“看不起病”，群眾健康有了保障。在堅(jiān)定不移構(gòu)筑“四道防線”的同時(shí)，贛州市全面重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，注重普及健康知識(shí)，將“防”與“治”緊緊結(jié)合，將“防線網(wǎng)”織得更牢、織得更密，讓“防線”更持久地發(fā)揮作用。

于都縣堅(jiān)持“小財(cái)政”辦“大醫(yī)療”，堅(jiān)決確保并逐年增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，打造涵蓋縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)網(wǎng)絡(luò)，提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、加快村級(jí)衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室建設(shè)。2016年，率先完成123個(gè)貧困村的村衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室建設(shè)，2017年將實(shí)現(xiàn)貧困村全覆蓋。

同時(shí)，于都秉承“治未病”的理念，積極開展健康促進(jìn)活動(dòng)，普及健康知識(shí)，提升民眾健康素養(yǎng)。連續(xù)投入資金3億多元，優(yōu)化農(nóng)村生活環(huán)境；對(duì)貧困人群開展多種形式的健康促進(jìn)教育，普及衛(wèi)生常識(shí)，改變生活陋習(xí)；充分利用媒介作用進(jìn)行廣泛宣傳，讓健康常識(shí)、健康理念深入人心。一系列的預(yù)防措施，讓全縣成人吸煙率下降3%；慢性病住院率下降8%，貧困戶因病致貧、因病返貧率下降6%。

公有產(chǎn)權(quán)村衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室建設(shè)也是會(huì)昌縣2016年健康扶貧的重點(diǎn)工作之一，該縣完成88個(gè)“十三五”貧困村公有產(chǎn)權(quán)衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室的建設(shè)。此外，會(huì)昌還積極實(shí)施“一對(duì)一”健康服務(wù)項(xiàng)目。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口進(jìn)行分類管理，建立“一對(duì)一”健康檔案，并結(jié)合因病致貧家庭情況入戶調(diào)查工作，深入開展“一對(duì)一”健康服務(wù)。針對(duì)梳理出的因病（殘）致貧、因病（殘）返貧人口，由各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“一對(duì)一”健康幫扶，使其康復(fù)。

提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，既要硬件建設(shè)有辦法，又要彌補(bǔ)軟件建設(shè)的短板。贛州市多措并舉，堅(jiān)持“兩手抓”，全方位堅(jiān)固“四道防線”，讓貧困群眾告別了“小病扛，大病躺”“小病拖大，大病拖炸”的歷史，迎來了健康幸福的生活，有了一副好身板，打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，指日可待。