子宮腺肌癥（腺肌瘤）的手術治療方式和護理進展

王瑾+方亞萍+陸宇霞

摘要：總結子宮腺肌癥（腺肌瘤）的手術方式和護理進展。手術方式包括腹式全子宮切除術、陰式子宮切除術、腹腔鏡下全子宮切除術、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術、腹腔鏡下次全子宮切除術、腹腔鏡下筋膜內子宮切除術、腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術+雙側子宮動脈阻斷術+骶神經阻斷術。護理包括術前（心理護理，陰道準備，皮膚準備，腸道準備）及術后護理（生命體征的觀察，體位護理，切口敷料護理，導尿管的護理，飲食護理，術后并發癥的處理及出院指導）等方面。

關鍵詞：子宮腺肌癥（腺肌瘤）；手術方式；護理

子宮腺肌癥（腺肌瘤）是當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。少數腺肌病病灶呈局限性生長形成結節或團塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。臨床主要癥狀：月經異常（痛經、過多、紊亂）。痛經的特點是進行性加劇，即隨著時間的推移，痛經癥狀會不斷加劇[1]。臨床視患者癥狀、年齡和生育要求進行治療，癥狀較輕、有生育要求及近絕經期患者，對患者的日常生活不造成影響，臨床上可以采用非甾體類止痛類藥物對患者進行治療，可有效緩解患者的痛苦，對腺肌癥患者沒有過分的抑制。若患者的痛經嚴重，可以選擇服用激素類藥物，臨床上一般有三苯氧胺，息隱以及內美通等。另外，也可以選擇達菲林類藥物。總而言之，采用藥物治療對該病患者的治療效果均不顯著，多數患者最后需要手術治療。

子宮腺肌癥（腺肌瘤）手術是婦科的一個基本手術。隨著時代的發展，各種診療技術的提高，臨床經驗的積累，微創技術的提高及引入，患者對生存質量的更高要求，使婦科專家及醫生對傳統的手術范圍、途徑、術式進行了一系列的改進，一些新的子宮切除術應運而生。現將幾種手術方式及相關護理方案加以綜述。

1 手術方式

1.1腹式全子宮切除術

1.1.1切開宮頸筋膜，處理完子宮血管后，用手術刀切開子宮頸前壁上面的筋膜，使得患者的子宮推至恥骨的方向，子宮后壁完全的暴露。靠近患者子宮骰骨韌帶附著處，同前側在同一水平上患者的腹膜做切口。采用合適的力度切開患者的筋膜，拉患者的子宮，將筋膜和下面的基質進行分離，采用剪刀分離患者的筋膜，基質間和腸筋膜間隙，深入的達到患者的陰道附著處。

1.1.2處理患者的子宮主、骶韌帶及其橫切陰道，盡力對側拉向子宮，采用血管鉗在患者的筋膜下將主、骰韌帶同夾，縫扎即可，打開患者筋膜下間隙內的陰道前穹隆，沿穹隆對患者的全子宮進行剪切。

1.1.3處理患者陰道斷端、宮頸筋膜和盆底腹膜，采用筋膜外子宮切除術，下推患者的膀胱，不需要到達患者的宮頸外口水平[2]。該手術方法的優點是在患者的筋膜內膜操作的過程中，不損傷患者的膀胱、輸尿管和直腸；對患者的宮頸筋膜外韌帶的神經、血管不干擾；保持了盆底的完整性與支撐力對術后性生活影響小因此近年開展漸加廣泛但不適于盆腔子宮內膜異位癥的患者[3]。

1.2陰式子宮切除術 對于腹壁肥厚、子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者、大子宮、非脫垂子宮經陰道切除的經驗也越來越多，特別是在微創外科的啟發下，各地趨向于推行陰式全子宮切除術。尤其是腹腔鏡的協助，使陰式全子宮切的手術指征大大放寬。陰式全切的利大于弊，術后痛苦小、創傷小、盆腔臟器刺激小，術后恢復較快，且無腹部刀口癱痕，兼有美容效果，患者樂于接受。但因手術野較狹小，操作不方便，故其適應證受到一定限制。

1.3腹腔鏡下子宮切除術 目前腹腔鏡下子宮切除術的手術方式有：TLH、LAVH、LSH、LTH

1.3.1 TLH（腹腔鏡下全子宮切除術） 在腹腔鏡下完成子宮切除的全過程，其方法是：①患者取膀胱截石位，置導尿管，放舉宮器，在患者的臍孔和腹部兩做穿刺孔。②將患者的子宮圓韌帶和附件進行有效的處理。③將患者的闊韌帶前、后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱打開。④切斷子宮血管。切斷主、骶韌帶。切開陰道前、后壁，剝離子宮，鏡下縫合陰道壁。沖洗盆腔，止血，關閉穿刺孔。

1.3.2 LAVH（腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術） 目前應用較少，其手術方法的前幾步與TLH相同，而處理子宮血管，主、骶韌帶，將患者的陰道穹隆切開，縫合患者的陰道殘端等。

1.3.3 LSH（腹腔鏡下次全子宮切除術） 在患者的子宮動、靜脈進行處理之前操作與腹腔鏡下全子宮切除術相同，在患者的子宮峽部采用電刀對患者的子宮體進行切除，電凝止血患者的剩余的宮頸殘端，取出宮體，沖洗盆腔，止血，穿刺孔關閉即可。

1.3.4 LTH（腹腔鏡下筋膜內子宮切除術） 前4步同TLH，⑤在患者的子宮峽部置于圈套器。⑥通過陰道校正患者的子宮，達到患者的宮頸管，穿透宮底。⑦采用筒狀旋切刀以患者的校正棒為中心旋切宮頸及宮體。⑧取出條狀頸管和子宮內膜組織后，取出患者子宮峽部的圈套器，縫扎。⑨切除患者子宮體上方的子宮峽部套扎線。⑩粉碎器旋切取出子宮，沖洗盆腔，止血，穿刺點關閉即可。此術式視野清晰，創傷小，恢復快，術后疼痛少[4]，對患者的生理干擾和刺激具有較小的反應，可大大減少患者術后并發癥狀。臨床上主要適用于子宮肌瘤合并盆腔粘連、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫等患者。

1.4腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術+雙側子宮動脈阻斷術+骶神經阻斷術[5]。①體位：患者取膀胱截石位，頭低位下進行手術。②腹壁穿刺點：在下腹部進行第二、三、四點穿刺，穿刺點的位置根據子宮增大的程度相應向上，便于操作。③注射血管收縮劑：在宮體上注射垂體后葉素，藥物作用后可見子宮肌肉組織發白。④電凝切開子宮肌層：在子宮腺肌瘤最突出部位切開子宮漿肌層與腺肌瘤直徑等長，達子宮腺肌瘤，切開過程中，明顯的、較大的血管電凝后再切斷，出血處及時止血。⑤切除腺肌瘤：用有齒深抓鉗抓住腺肌瘤組織，看清腺肌瘤與周圍正常組織界限，用電針沿此界限切下腺肌瘤，在切除腺肌瘤過程中，往往因想切凈腺肌瘤組織而貫通宮腔。故在切到腺肌瘤基底部時一定要看清邊界，盡量不要通宮腔。⑥縫合：腺肌瘤切除后，先用PK電凝創面止血，再用0合成線連單層續縫合傷口。如果瘤窩較深或通宮腔，一般雙層縫合創面。⑦取出腺肌瘤：用組織粉碎器將其粉碎成條狀取出。

⑧在圓韌帶、漏斗韌帶及髂外血管組成的三角區內切開側腹膜，游離輸尿管及子宮動脈周圍組織。⑨可以看到子宮動脈起源于髂內動脈第一支，在腹膜后沿骨盆側壁向下、向前走行，經闊韌帶基底部、子宮旁組織達到子宮外側，于距離子宮頸內口水平2 cm處，橫行跨過輸尿管而達子宮側緣。〇10用PK電凝子宮動脈。〇11將子宮向腹前壁舉起，使子宮骶韌帶有一定的張力。〇12在子宮骶韌帶外側腹膜進行減張切開，找到輸尿管走向，分離骶韌帶外側疏松組織后，找到骶神經，在連接子宮體處，用PK電凝阻斷骶神經。該技術最大優點是保留子宮，是目前先進的手術方式，尤其適合年輕要求保留子宮的患者，要求生育者、痛經嚴重者。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 患者術前常產生緊張、恐懼的心理。因此，應根據患者的具體情況，努力與患者建立良好的護患關系[6]。腹腔鏡手術屬于一種新技術，它出現時間較短，是伴隨微創手術逐漸興起的，因此患者對該種手術還缺乏了解，特別是對手術效果及其風險還不清楚，所以要求在整個圍術期都開展心理護理。要積極并且非常有耐心的告訴患者與腹腔鏡手術密切相關的內容，開導患者，以徹底消除其疑慮和擔憂，使得患者能夠以平和的狀態進行手術。

2.1.2陰道、腸道的準備 首先對患者進行常規的陰道檢查，患陰道炎的患者，要保證陰道炎徹底治愈后，開展該項手術。術前準備，前3 d需要采用0.5%濃度的碘伏棉球對患者的陰道進行常規消毒，1～2 次/d[7]。準備舉宮器和子宮腔。腸道準備指術前12 h內必須要禁食以及禁飲。此外在手術開始的前1 d口服復方聚乙二醇電解質，必要時術晨做一次0.1%灌腸，這樣就會使宿便全部都排出去，保持腸道的清潔。充分的腸道及陰道準備，可避免術中、術后造成感染，并可使術后腸功能恢復時間縮短[8，9]。

2.1.3術前皮膚準備 術前患者應洗頭、洗澡、更衣、剪指甲。術前1 d進行皮膚準備，腹部手術備皮范圍：上自劍突，兩側至腋中線，下達陰阜及大腿上1/3處，陰式手術備皮范圍：上至恥骨聯合以上10 cm，下至肛門以下10 cm，包括腹股溝、外陰和大腿上1/3。要對臍孔附近的皮膚做一次徹底清潔，以確保臍孔附近的皮膚完好無損，無細菌感染，該項工作直接影響著手術結束后傷口的感染問題。

2.1.4營養支持 術前指導患者改善飲食，攝入高維生素、高熱量、易消化吸收的食物[10]。對營養狀況較差的患者，給予靜脈補充營養，并糾正水、電解質紊亂，改善全身營養狀況，提高機體抗病能力。對重度貧血者，給予輸血治療，使血紅蛋白在90 g/L以上，為手術創造有利的條件。

2.1.5檢查出、凝血時間及肝、腎功能 做血型鑒定及HIV和RPR檢查，作胸片和心電圖檢查。檢查生命體征，注意有無上呼吸道感染及皮膚感染。做相關抗生素等藥物敏感試驗。

2.2術后護理

2.2.1生命體征觀察 腹腔鏡手術盡管損傷小，出血少，不過依舊有出現并發癥的可能性，患者術后6 h內要給予心電監護以對其血氧飽和度、呼吸、脈搏以及血壓等各項指標進行持續監測，根據患者精神狀態以及面色進行判斷[11]。如存在異常要及時告知醫生。

2.2.2切口敷料觀察及護理 查看傷口敷料是否存在內出血或者是滲血現象，如果敷料脫落、受到感染或切口出現滲血以及滲液等情況時要及時告知醫生。若患者選擇全子宮切除術，那么術后還要對其陰道引流量及具體顏色進行觀察，如果需要還要使用會陰墊，當出血量較大時要及時告知醫生并按照醫囑使用血劑。

2.2.3導尿管的護理 導尿管應通暢，不能阻塞，不能彎曲，認真做好記錄比如尿液量及其性質等，經常清洗會陰部，用0.5%濃度的活力碘溶液清潔外陰[12-13]，1 次/d。一般為次日拔除導尿管，如果拔除后依舊不能排尿，則要盡早采取一定的護理措施，如果需要的話，還可再放置尿管，以徹底消除尿潴留。囑咐患者經常飲水以及自行排尿[14]。

2.2.4感染的處理 陰道手術應加強會陰的護理，保持外陰清潔，擦洗外陰1～2 次/d，同時觀察陰道分泌物的性質、量及氣味。陰道內塞紗布者須在術后24 h內取出，并注意觀察有無出血。

2.2.5飲食護理 手術結束6 h后可給予流質飲食，手術結束1～2 d后肛門排氣可進食半流質，術后2～3 d排便后才能給予普食，應堅持少量多餐原則，囑咐患者在還沒有排氣以及排氣不暢時，應避免一些產氣食物比如豆漿，奶以及糖等，等排氣后才能進半流質飲食，排便后應多進食多維生素，高蛋白以及熱量含量較高的食物，以保證營養充足，促進傷口以及體力的盡快恢復。

2.2.6體位護理 患者術后還處于麻醉期內要選擇平臥位，頭朝一側，避免嘔吐物流入氣管中。術后第2 d可取半臥位，鼓勵患者早日離床活動，促進康復。擺放體位時，注意觀察傷口敷料有無松散，浸濕和傷口滲血情況，如有內出血、腹膜刺激征狀和陰道出血等異常情況及時通知醫生[17]。

2.2.7術后并發癥的觀察及其處理 肩痛，腹腔內出血或者是皮下氣腫等是腹腔鏡手術術后常見的幾種并發癥[18]。要對患者進行密切觀察，發生并發癥傾向時要及時告知醫生，遵醫囑給予低濃度低流量持續吸氧和濃氯化鈉靜脈滴注。

2.3出院指導 休息4個月禁盆浴及性交2個月，注意保持外陰清潔。給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。囑出院2個月后來門診復診。如發現陰道大出血、腹痛、反復發熱等情況，應立即來院診治，保持良好的心境、適當參加鍛煉、增強自信心有利于疾病的康復。

綜上所述，手術是治療子宮腺肌癥（腺肌瘤）的主要手段，醫生應根據患者的具體情況選擇最佳的手術方式，護士應根據手術方式提供最高質量的護理，做到人性化服務，為患者減輕痛苦，使其早日康復。

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編輯/趙恒德