急診綠色通道對提高重點疾病救治水平的研究

趙暉+冒山林+曹雋+夏志潔

摘要：目的 探討急診綠色通道對提高重點疾病救治水平的影響。方法 通過多學科銜接與協調機制，建立急診綠色通道，比較急診綠色通道實施前后重點疾病患者的救治情況。結果 實施綠色通道后重點疾病患者候診時間顯著縮短，總救治成功率顯著提高（P<0.05）。急性ST抬高型心肌梗死患者門球時間達標率為86.96%，且急性ST抬高型心肌梗死患者和嚴重創傷患者救治成功率顯著提高（P<0.05）。結論 重點疾病急診綠色通道的建立和完善可顯著提高重點疾病患者救治水平，有效地縮短了患者的候診時間，并顯著提高救治成功率，降低死亡率。

關鍵詞：急診；綠色通道；重點疾病；救治

Abstract：Objective To investigate the effect of emergency Easy Access to improve the treatment level of key diseases.Methods Through multidisciplinary cohesion and coordination mechanism， the establishment of emergency treatment of patients with Easy Access，focus on disease comparison before and after the implementation of emergency easy Access. Results After the implementation of Easy Access point patients waiting time significantly shortened，the total cure rate increased significantly（P<0.05）.The standard rate of acute ST elevation myocardial infarction gateball time is 86.96%，and the treatment of patients with acute ST elevation myocardial infarction in patients with severe trauma and significantly improve the success rate（P<0.05）.Conclusion To establish and improve the level of treatment can significantly improve the focus of disease focus on disease emergency Easy Access，effectively shorten the the waiting time of patients，and significantly improve the success rate of treatment and reduce the mortality.

Key words：Emergency；Green channel；Key diseases；Cure

急診綠色通道是指為搶救患者生命，用特殊管理手段和強力醫療措施所構成的非常醫療場所，是醫院為急危急重癥患者提供的快速、高效服務系統[1]。有效的綠色通道可顯著提高急危重癥患者救治成功率，降低病死率[2-4]。2010年2月國家衛計委頒布了關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見[5]，要求改善急診“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規范，確保患者獲得連續醫療服務。自2013年以來，我科在急診-綜合ICU一體化管理模式下通過多學科銜接與協調機制，與專科密切合作，探索建立了重點疾病患者急診綠色通道，取得了良好的成效。現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月～2015年12月我院急診救治的所有重點疾病患者。重點疾病包括急性ST段抬高型心肌梗死患者、嚴重創傷患者、宮外孕患者、急腹癥需要急診手術患者和急性中毒患者。排除標準：①資料不全的患者；②拒絕行急診手術的患者。以實施急診綠色通道后（2014年7月～2015年12月）救治的患者為觀察組，實施急診綠色通道前（2013年1月～2014年6月）救治的患者為對照組。

1.2方法

1.2.1重點疾病急診綠色通道方法 科室根據醫院周邊急診需求，依據現有最佳證據制定了急性重點疾病患者緊急診治流程。具體流程是患者來院后首先由急診預檢護士依據急診分級分診標準[6]進行分診，根據分診級別引導至急診區或急診搶救室由急診醫師首診負責進行優先診治，緊抓救治時間窗，并與專科密切合作，實現無縫隙救治。緊急診治時間窗要求如下：①急性ST段抬高型心肌梗死患者：要求15 min內完成病史采集、心電圖檢查和診斷，給予阿司匹林0.3 g嚼服、氯吡格雷0.6 mg和阿托伐他汀20mg口服，30 min內完成心內科會診，制定出下一步治療方案；②嚴重創傷患者：采用多學科聯動機制，通過急診-搶救室-急診手術室-綜合ICU專用綠色通道，入院后即刻予以保持呼吸道通暢，呼吸困難患者立即予以氣管插管，建立靜脈通路，休克患者立即予以抗休克，穩定生命體征，要求1 h內完成輔助檢查、診斷、備血、深靜脈置管和專科會診等處理，需要急診手術患者同時完成術前準備，并由急診醫護人員護送至手術室；③宮外孕患者：可疑診斷患者完成分診后即刻予以開通靜脈通路，休克患者要求1 h內完成診斷、備血、抗休克、深靜脈置管、婦產科會診和術前準備等處理，并由急診醫護人員護送至手術室或婦產科病房；④急性中毒患者：入院即刻予以洗胃、補液利尿，根據可疑毒物性質如有特效解毒劑時及時予以應用等處理，并留置血尿標本和洗胃液標本送毒物檢測；⑤急腹癥需要緊急手術患者：專科會診確定需要急診手術治療時要求1 h內完成各項術前準備。

1.2.2觀察指標 收集所有急診重點疾病患者的臨床就診資料、護理記錄、搶救登記記錄。觀察指標：患者性別、年齡、來院方式、候診時間、損傷嚴重程度評分（Injury Severity Score， ISS）、是否深靜脈置管、是否使用呼吸機、是否氣管插管/切開、平均門球時間、ROSC成功率、救治成功率、急診手術患者成功率和急診停留時間等。

1.3數據處理 采用SPSS 16.0軟件包。計量資料采用均數±標準（x±s）表示，采用t檢驗方法，計數資料采用χ2檢驗進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、來院方式和損傷嚴重程度評分的比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組患者具有可比性，見表1。

2.2兩組重點疾病救治結果的比較 與對照組比較，觀察組患者侯診時間顯著縮短，且總救治成功率顯著增加（P=0.028）。觀察組急性ST抬高型心肌梗死患者門球時間達標率為86.96%，且其和嚴重創傷患者救治成功率顯著提高（P<0.05）。兩組急性中毒患者救治成功率、宮外孕患者和需要急診手術的外科急腹癥患者的急診手術患者死亡率的比較，無統計學意義，見表1。觀察組需要急診手術的宮外孕、外科急腹癥和創傷患者，均能在緊急救治時間窗要求內完成各項術前準備工作。

3 討論

急診綠色通道是救治危重癥患者有效的體制，沒有固定和統一的運行模式[7]，但均是以達到挽救患者的生命，最大限度地恢復生理功能為目的。本研究從我院實際情況出發，針對急診重點疾病實施專科急診綠色通道建設，從預檢分診、接診、檢查、治療、手術等環節予以整合醫療資源，有效簡化了中間環節。同時科室培訓和擁有一支技術精湛、團結協作的醫護人員隊伍，所有人員均能熟練掌握重點疾病綠色通道救治流程，并充分認識“時間窗”在重點疾病患者搶救過程中的重要性，能隨時接診重點疾病患者。結果表明，實施重點疾病急診綠色通道可以無障礙地以最快的速度對重點疾病患者進行救治，縮短患者接診時間和術前準備時間，為提高對患者救治成功率創造了有利條件，真正實現了生命的“綠色通道”。

本研究發現，兩組中急性ST抬高型心肌梗死患者門球時間達標率均已達到DTB聯盟推薦要求[8]，但實施急診綠色通道后患者平均門球時間更短，且救治成功率顯著提高。早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵[9，10]。Bradley等[11]報道急性心肌梗死患者門球時間少于90 min內時，院內病死率僅為2%，而超過90 min時病死率高達40%。實施急診綠色通道后患者救治成功率顯著提高主要是由于依據現有最佳證據制定的患者緊急救治流程，并且患者急診階段的診療工作是由急診醫師直接完成，減少了等待專科會診時可能造成的延誤。運用根據現有最佳證據制定的緊急救治流程去治療患者是真正提高急診醫療質量和安全的可靠方法[12]。此外，本研究還發現行急診PCI患者比例顯著低于其他研究[2，13，14]，原因是夜班和節假日時我院心內科缺乏足夠的能實施急診PCI技術力量。嚴重創傷患者第二死亡高峰時間是傷后數分鐘至3 h內，約占30%，稱為早期死亡。主要死因包括腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂、嚴重多發傷、嚴重骨折等引起的大量失血等，此階段是搶救存活的關鍵時刻，稱為“黃金時刻”，如搶救及時，大部分患者可免于死亡。London等[15]則提出傷后1 h是挽救患者生命、減少致殘的“黃金時間”。因此，在嚴重創傷患者整個救治過程中，第二個死亡高峰期是最為關鍵的時段，此階段及時、精確、全面的救治對提高救治成功率，預防并發癥，降低致殘率具有十分重要的意義。本研究通過實施嚴重創傷患者急診綠色通道，規范救治流程，由急診醫師首診對患者快速進行救治，穩定生命體征，在入院1 h內完善所有相關輔助檢查，當患者需要急診手術時再轉由專科醫師進行救治，過程中避免了科與科協作時可能出現的各種矛盾，結果顯示顯著提高了患者救治成功率，保障患者救治過程的連續性和規范性，體現了現代急診醫療為患者提供快捷、高效、安全的綠色通道的宗旨。

總之，實施重點疾病急診綠色通道可顯著提高重點疾病患者救治水平，有效地縮短患者的救治時間，提高救治成功率，降低死亡率。

參考文獻：

[1]武秀昆.急診綠色生命通道建設及相關問題研究[J].中國急診醫學，2006，5，26（5）：366.

[2]李海玲，丁治英.急性心肌梗死患者綠色通道應用情況效果評價[J].中國臨床護理，2015， 7（6 ）：505-507.

[3]曾登芬，李希西，程麗霞，等.急診綠色通道模式下204 例嚴重創傷患者的救治[J].創傷外科雜志，2012，2（14）：108-110.

[4]朱烈烈，潘達，吳釩，等.綠色通道在"7.23"溫州動車事故早期急診中的作用[J].中華急診醫學雜志，2011，12（20）：1245-1247.

[5]中華人民共和國衛生部.衛生部關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見[S].衛醫管發﹝2010﹞14號.2010.

[6]冒山林，曹雋，葛梓，等.綜合性三級醫院成人急診分級分診標準軟件的制定與評價.中華急診醫學雜志，2016，25（3）：380-384.

[7]高勁謀.創傷急診與治療模式探討[J].中華創傷雜志，2004，20（12）：707.

[8]Krumholz H M，Bradley E H，Nallamothu B K，et al.A campaign to improve the timeliness of primary percutaneous coronary intervention： Door-to-Balloon：An Alliance for Quality[J].Jacc Cardiovascular Interventions，2008，1（1）：97-104.

[9]Members W C，OGara P T，Kushner F G，et al.2013 ACCFAHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology Foundation American Heart Association Task Force on Practice Guideline[J].Journal of the American College of Cardiology，2013，61（4）：78-140.

[10]J？rgensen N R，Grove E L，Schwarz P，et al.Clopidogrel and the risk of osteoporotic fractures：a nationwide cohort study[J].Journal of Vascular Surgery，2013，57（2）：600-601.

[11]Bradley E H，Roumanis S A，Radford M J，et al.Achieving door-to-balloon times that meet quality guidelines： how do successful hospitals do it[J].Journal of the American College of Cardiology，2006，48（2）：221.

[12]Ikkersheim D E，Berg M.How reliable is your hospital A qualitative framework for analysing reliability levels[J].Bmj Quality & Safety，2011， 20（9）：785-790.

[13]馮燕，陳水紅，程海峰，等.在急性ST段抬高型心肌梗死中建立多學科協作護理路徑的效果[J].中華急診醫學雜志，2014，23（12）：1404-1406.

[14]Zhang Q，Qiu J P，Zhang R Y，et al.Improved outcomes from transradial over transfemoral access in primary percutaneous coronary intervention for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction and upstream use of tirofiban[J].中華醫學雜志（英文版），2013，126（6）：1063-1068.

[15]London J A，Battistella F D.Is there a relationship between trauma center volume and mortality[J].Journal of Trauma，2003，5（1）：16-24；discussion 24-25.

編輯/安樺