石河子地區住院患者肺血栓栓塞癥的規范化診治情況分析

李明磊+許西琳+劉冬+何小雙+劉敏+翟潤晴

摘要：目的 探討石河子地區住院患者肺血栓栓塞癥（PTE）的規范化診斷與治療現狀，客觀評價呼吸科與非呼吸科患者PTE的規范化診治水平。方法 回顧性分析2013年1月～2016年2月于石河子大學醫學院第一附屬醫院住院的PTE患者的臨床資料，對人口學資料、首診住院科室、危險因素、臨床表現、診斷方法、治療情況等進行分析。結果 共收集住院的PTE患者73例，其中男32例（43.8%），女41例（56.2%），平均年齡（63.5±13.6）歲；呼吸內科占40%；臨床表現以呼吸困難為主，達62例（84.9%）；72例（98.6%）的患者行CT肺動脈造影（CTPA）確診，1例（1.4%）通過肺增強CT確診；63例（86.3%）行超聲心動圖檢查，51例（69.9%）行深靜脈血栓形成（DVT）的篩查，25例（34.2%）行腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢查，62例（84.9%）行肌鈣蛋白檢查，63例（86.3%）采用抗凝治療，8例（11.0%）采取溶栓治療，1例（1.4%）行腔靜脈濾器植入術；2例（2.7%）放棄治療；不良反應主要表現為出血（6.8%），肝功能異常（9.6%）；住院期間的病死率為5.5%；呼吸科與非呼吸科相比，呼吸科確診PTE時間短，非呼吸科溶栓患者多。結論 在石河子地區，呼吸科與非呼吸科協作診治PTE的規范化水平較高，臨床醫師的PTE診斷意識、精確的臨床分型、PTE成因的探究至關重要。

關鍵詞：肺栓塞；規范化；診治情況

Abstract：Objective To explore the Shihezi area of hospitalized patients with pulmonary thromboembolism（PTE） diagnosis and treatment status of standard，objective evaluation of Department of respiration and non PTE patients in Department of respiration standardized diagnosis and treatment. Methods Retrospective analysis of clinical data in the First Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University hospital in January 2013 February ～2016 of PTE patients，the demographic data， diagnosis hospital，risk factors，clinical manifestations，diagnostic methods，treatment were analyzed. Results A total of 73 patients with PTE hospitalized patients，32 cases were male （43.8%），41 cases were female （56.2%），mean age（63.5± 13.6） years；Department of respiratory medicine accounted for 40%；the clinical manifestations of dyspnea.In 62 cases （84.9%）； 72 cases（98.6%） patients with CT pulmonary artery angiography（CTPA） diagnosis，1 cases（1.4%） enhanced CT diagnosed by lung；63 cases（86.3%） underwent echocardiographic examination，51 cases （69.9%） for deep venous thrombosis（DVT） The screening of 25 cases（34.2%） for brain natriuretic peptide （BNP） or N terminal brain natriuretic peptide（NT-proBNP），62 cases（84.9%） underwent cardiac troponin testing， 63 cases（86.3%） treated with anticoagulation，8 cases （11%） by thrombolytic therapy，1 cases （1.4%） underwent cava filter implantation；2 cases （2.7%） gave up treatment；the main adverse reactions such as hemorrhage（6.8%）， abnormal liver function（9.6%）；mortality during hospitalization was 5.5%；compared with the non Department of respiration department of respiration，Department of respiration confirmed PTE short time，non thrombolysis in patients with multiple Department of respiration. Conclusion In the Shihezi area，the high level specification Department of respiration with the non cooperative department of respiration diagnosis and treatment of PTE，PTE in the diagnosis of awareness of clinicians，typing accurate clinical research，PTE formation is very important.

Key words：Pulmonary embolism；Standardization；Diagnosis and treatment

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導致的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，臨床表現多樣，易與其它疾病混淆，可首診于各臨床科室，綜合我國國內資料分析，目前PTE診治還不是十分規范，綜合醫院非呼吸科醫師對PTE相關知識的掌握情況不容樂觀[1]。本研究收集2013年1月～2016年2月于本院住院PTE患者的臨床資料進行調查，旨在探討石河子地區PTE規范化診斷與治療現狀，客觀評價呼吸科與非呼吸科住院患者PTE的規范化診治水平，找出在PTE規范化診治方面存在的不足，為基層醫院臨床醫師提供治療PTE經驗參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2016年2月期間在本院住院確診的PTE患者，所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》診斷標準[2]。

1.2方法

1.2.1收集一般臨床資料 包括人口學資料、首診住院科室、危險因素、臨床表現、診斷方法、危險分層、治療情況等進行分析。

1.2.2標準 ①入選標準：出院診斷為“肺栓塞”或“靜脈血栓栓塞癥”的患者。②排除標準：非新發PTE，此次為復查的住院患者；既往有肺栓塞病史，此次因其它疾病而住院的患者。

1.2.3療效評價 ①好轉：呼吸困難等癥狀較前減輕，CTPA顯示血栓減少；②惡化：呼吸困難等癥狀加重，CTPA顯示血栓增多；③死亡。

1.2.4統計分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的變量以（x±s）表示，否則以中位數（四分位數間距）表示。計數資料以百分率或構成比表示。對符合正態分布的計量資料進行t檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗；計數資料進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床病例資料 共納入確診PTE患者73例，其中男32例（43.8%），女41例（56.2%），平均年齡（63.5±13.6）歲。

2.2首診住院科室 呼吸內科27例（40.0%），ICU 13例（17.8%），心內科9例（12.3%），急診內科9例（12.3%），腫瘤內科3例（4.1%），老干科3例（4.1%），普外科2例（2.7%），中醫科2例（2.7%），消化內科1例（1.4%），婦科1例（1.4%），神經外科1例（1.4%），口腔科1例（1.4%），見表1。

2.3危險因素 67例（91.8%）患者存在PTE的危險因素，37例（50.7%）存在心臟病史，28例（38.4%）為高齡（年齡>70歲），19例（26.0%）存在DVT病史，11例（15.1%）存在創傷/骨折史，11例（15.1%）存在2月內手術史，10例（13.7%）為肥胖患者，9例（12.3%）存在惡性腫瘤病史，7例（9.6%）臥床/制動>3 d，1例（1.4%）有長期口服口服激素、免疫抑制劑病史（5個月），1例（1.4%）存在可疑三尖瓣贅生物，1例（1.4%）存在慢性阻塞性肺疾病病史，1例（1.4%）存在多臟器功能衰竭，6例（8.2%）未發現危險因素，見表2。

2.4臨床表現 73例PTE患者中，呼吸困難62例（84.9%），咳嗽22例（30.1%），心前區痛13例（17.8%），胸膜炎性胸痛11例（15.1%），心悸10例（13.7%），發熱9例（12.3%），咯血9例（12.3%），暈厥6例（8.2%），下肢腫脹5例（6.8%），呼吸困難+胸痛+咯血三聯征者2例（2.7%），見表3。

2.5輔助檢查 ①肺栓塞的確診檢查：1例（1.4%）通過肺增強CT確診，72例（98.6%）通過肺動脈造影肺CT（CTPA）確診。②其它輔助檢查：63例（86.3%）患者行超聲心動圖檢查，17例（23.3%）存在右心功能不全情況。51例（69.9%）患者進行了下肢深靜脈血栓的篩查，13例（17.8%）存在下肢深靜脈血栓。25例（34.2%）患者進行了腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢查，62例（84.9%）患者進行了肌鈣蛋白檢查，56例（76.7%）行動脈血氣分析，72例（98.6%）行血漿D-二聚體檢查。

2.6危險分層 根據指南危險分層的標準[3-4]，將患者分為高危、中危、低危PTE，本組中高危PTE患者8例（11.0%），中危

PTE患者27例（37.0%），低危PTE患者3例（4.1%），另有35例（47.9%）PTE患者根據現有臨床資料無法進一步進行危險分層。

2.7治療 8例（11.0%）患者進行了溶栓治療，高危PTE患者溶栓3例，中危PTE患者溶栓3例，根據目前資料無法分層的 PTE患者溶栓2例，低危PTE患者無溶栓病例，5例采用rt-PA 100 mg，2 h靜脈泵入方案。1例采用rt-PA 75 mg，2 h靜脈泵入方案，并行下肢靜脈濾器植入術。1例采用rt-PA 80 mg，2 h靜脈泵入方案。1例使用了尿激酶20000 U/kg靜點2 h方案。低分子肝素/重疊華法林抗凝52例，低分子肝素/重疊拜阿司匹林1例，低分子肝素/未重疊應用口服藥物抗凝治療1例，單服華法林5例，單用拜阿司匹林抗凝1例，服用新型抗凝藥物利伐沙班2例，存在腦出血未抗凝治療1例，患者拒絕抗凝治療1例。44例（60.3%）患者出院前INR維持至2.0～3.0，達標劑量為（3.27±1.37）mg，達標時間為（8.45±4.69）d。

2.8治療轉歸 住院期間4例（5.5%）死亡，死亡患者中3例死于PTE，1例死于多臟器功能衰竭；65例（89.0%）好轉出院，其中6例復查CTPA好轉出院；2例惡化，1例臨床表現惡化，1例復查CTPA血栓增多；2例放棄治療。

2.9不良反應 5例（6.8%）患者發生出血，其中呼吸道出血3例，皮下出血1例，牙齦出血1例；肝功能異常7例（9.6%）。

2.10呼吸內科與非呼吸內科PTE診斷與治療的比較 與非呼吸科相比，呼吸內科確診PTE時間短，溶栓患者少（P<0.05），而在疾病轉歸方面二者差異無統計學意義，見表4。

3 討論

PTE的臨床癥狀通常無特異性，誤診、漏診率高達70%～90%，未經治療的患者病死率高達25%～70%[5]，本研究顯示PTE臨床表現以呼吸困難為主（84.9%），其次為咳嗽、胸痛、心悸、發熱、咯血、下肢腫脹、暈厥，而呼吸困難+胸痛+咯血者為2.7%，提示僅依據肺栓塞三聯征診斷困難，PTE可發生于臨床眾多科室的診療過程中，從首診住院科室來看，呼吸內科占40%，其它科室多是在住院治療過程中出現病情變化請呼吸內科會診后才發現PTE，所以提高對PTE的認識、及時的診斷尤為重要。PTE的規范化診治主要包括進行臨床分型、依據分型不同制定治療策略、尋找成因和危險因素。

本研究98.6%的患者行CTPA確診，1例行肺增強CT無意間確診，無行肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動脈造影檢查病例，說明CTPA為我院PTE首選確診手段，也說明我院缺乏其它確診檢查設備和技術手段。CTPA對肺亞段小動脈栓塞的靈敏度僅為59%[6]，本研究中，1例患者入院時疑診PTE行CTPA而未確診，但患者持續的呼吸困難、胸痛用其它疾病難以解釋，最終復查CTPA確診PTE，說明我院醫師診斷PTE意識較強，臨床上能充分考慮到PTE并認識到CTPA的局限性，有效的減少了誤診率、漏診率。

對確診的PTE患者，應用危險度分層已逐步取代既往按照栓塞范圍來進行病情評估及制定治療策略的選擇。本研究中52.12%的PTE患者進行了危險度分層，其中13.7%的PTE患者未行超聲心動圖檢查，65.8%患者未行BNP或NT-proBNP檢查，15.1%患者未行肌鈣蛋白檢查，導致47.9% PTE患者無法進行危險度分層，呼吸內科與非肺呼吸內科相比在危險度分層方面亦不具有統計學差異，說明我院在PTE危險度分層及研究進展方面尚需加強重視。

應用危險度分層為PTE病情評估及制定治療策略提供了較理想的方法，2010年《中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》首推rt-PA 50～100 mg，靜脈輸注2 h溶栓方案。本研究溶栓組8例PTE患者，7例集中在ICU，并采用rt-PA 50～100 mg，2 h靜脈泵入方案，說明臨床醫師對PTE溶栓患者的病情危重程度及溶栓風險有充分的認識，通常收住ICU溶栓。ICU醫師對溶栓治療方案有較好的掌握，針對不同患者能靈活應用rt-PA劑量采用個體化治療，但仍有1例于普外科行尿激酶20000 U/kg靜點2 h方案（后轉入ICU），說明PTE少見科室對PTE治療了解但缺乏深刻的認識。EINSTEIN PE研究表明，對急性肺栓塞的抗凝治療中，利伐沙班療效不劣于傳統低分子肝素聯合華法林療法，利伐沙班大出血發生率更低[7]。傳統觀念認為阿司匹林對靜脈血栓無作用，而近期臨床研究表明[8-9]，長期口服阿司匹林可以降低30%～35%的靜脈血栓栓塞的復發率。本研究抗凝組PTE患者中，52例（71.2%）應用經典的低分子肝素/重疊華法林抗凝，針對極少部分患者出血風險大不能耐受或拒絕華法林抗凝治療患者，我院臨床醫師應用了新型抗凝藥物利伐沙班2例、拜阿司匹林2例。以上結果表明，我院各科室協作規范化治療PTE的程度較高，能夠嚴格按照指南進行PTE的治療，并根據患者實際情況進行調整。從PTE的治療效果上看，89.0% PTE患者好轉出院，60.3%患者出院前INR維持至2.0～3.0，而死亡發生率為6.8%，遠低于平均水平，絕大多數患者都能獲得良好的治療效果，但其中2例PTE合并腫瘤患者，1例行下肢靜脈濾器植入術后采用rt-PA溶栓治療后血栓增多，1例抗凝治療后臨床癥狀惡化，提示我們溶栓、抗凝治療只是一方面，積極探究PTE的成因和危險因素至關重要。

危險因素是決定患者抗凝治療療程和后期隨訪的重要因素。本研究顯示，91.8% PTE患者有明確的危險因素或合并基礎疾病，其中心臟病史、高齡、DVT、創傷/骨折、手術史、肥胖、惡性腫瘤史、臥床/制動是PTE常見的危險因素，其它危險因素如長期口服口服激素、免疫抑制劑、可疑三尖瓣贅生物、慢性阻塞性肺疾病病史、多臟器功能衰竭散在分布，30.1% PTE患者未行下肢靜脈彩超檢查，8.2% PTE患者未發現危險因素，就其原因，一方面與臨床醫師確診PTE診斷后忽視PTE成因相關，其次我院缺乏篩查少見PTE危險因素的條件，另外，有文獻報道[10]未發現危險因素的VTE住院患者其兩年內隨訪惡性腫瘤的發病率為6.5%，國外研究[11-12]亦發現50%的PTE患者無獲得性危險因素，10%～20%沒有遺傳性和獲得性危險因素，是否存在我們尚未了解的發病因素需進一步探索、隨訪。

本研究還進行了呼吸科與非呼吸科在PTE規范化診治方面的比較，結果顯示呼吸科確診時間明顯短于非呼吸科（P=0.026），說明呼吸科醫師診斷PTE水平要高于非呼吸科，分析原因一方面與呼吸科醫師持續跟進PTE研究新進展、不斷學習新的指南[13]及專家共識診斷意識提高相關，另一方面與院外專家進行指導、與上級醫院學術交流相關。非呼吸科溶栓比例顯著高于呼吸內科（P=0.023），說明我院在溶栓、抗凝治療方面協作意識較強，溶栓患者危重，病情變化快，所有溶栓患者均轉至ICU診治，使患者得到了較優化的治療。

本研究為回顧性調查，因而能反映住院PTE患者規范化診治的客觀現狀，不足之處是未能長期隨訪了解后期規范化診治情況。調查結果表明，我院呼吸科與非呼吸科協作診治PTE的規范化水平較高，臨床醫師的PTE診斷意識、精確的臨床分型、PTE成因的探究至關重要。

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編輯/楊倩