麻黃類方在小兒肺系疾病中運用探討

張圓圓

摘要：《傷寒論》中以麻黃為主藥的一系列擁有相似方藥的類方被后世醫家稱為麻黃類方，本類方在小兒肺系疾病如扁桃體炎、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、新生兒肺炎、支氣管哮喘等中運用廣泛，至今仍廣泛指導兒科臨床，若合理的運用可明顯增強臨床療效。本文旨在從麻黃類代表方證分析及治法特點、原則分析以探討在小兒肺系疾病中運用的規律，以更好的指導兒童臨床辯證及提高療效。

關鍵詞：傷寒論；麻黃類方；小兒肺系疾病；方證；治法；規律

麻黃類方包括麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、麻桂合半湯、射干麻黃湯、葛根湯等，此類方常加減運用于小兒肺系疾病，如中醫的發熱、咳嗽、咳喘、氣促、憋喘，西醫的扁桃體炎、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、新生兒肺炎、支氣管哮喘等常見病情程度不一的各種小兒肺系疾病中。以下就隸屬于麻黃類方中的常用經方在兒童肺系疾病中方證運用及治法特點、藥物配伍等相關問題進行一些探討。

1 基本方證分析及運用舉隅

1.1麻黃湯 本方條文為“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”[1]，主要藥物為“麻黃（去節）三兩，桂枝二兩，甘草（炙）一兩，杏仁（湯浸去皮尖）七十個”，本條主要論述了太陽傷寒，肺衛郁閉所導致的喘證證治。麻黃湯本身在傷寒論中運用可見五點：①用于治療太陽傷寒表實證，其主癥為惡寒發熱、無汗、頭痛身痛、腰痛、喘、脈浮緊，以麻黃湯發汗解表、宣肺平喘；②太陽陽明合病病情偏重太陽之表，其主癥在太陽傷寒表實證的基礎上兼有胸滿而喘的癥狀，病情偏重于太陽表證，故治療以麻黃湯發汗解表，宣肺平喘；③太陽病日久表實證仍在者，但仍見惡寒發熱、無汗、身疼痛、脈浮緊等太陽表實證，亦用麻黃湯發汗解表，并不拘于患病時日；④太陽表證邪郁不解致衄血者，本證為表邪郁遏，無從宣泄上迫陽絡致衄，衄后表實仍在，仍用麻黃湯治其表閉，使邪有出路，衄血自止；⑤陽明表證者，風寒中于陽明經，亦見發熱惡寒無汗，治療以麻黃湯發汗疏通營衛。麻黃湯為宣肺發汗之劑，其在兒童肺系病癥中運用廣泛，包括發熱、鼻炎、上吸道感染、支氣管肺炎、支氣管哮喘、急性扁桃體炎、小兒遺尿、急性結膜炎等以外感風寒為主均可以麻黃湯為主加減治療，其組方以麻黃為君藥，又用透營達衛的桂枝為臣藥，解肌祛風，溫經散寒，既可助麻黃發汗解表之力，又能使邪氣去而營衛和；麻黃，桂枝相配，一發衛氣之郁以開腠理，一透營分之郁以和營衛，相須為用，以增強發汗解表之功；杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，以復肺氣之宣降，增強宣肺平喘之功為佐藥；炙甘草既能調和宣降之麻杏，又能緩和麻桂相合峻烈之性，使汗出不致過猛而傷耗正氣，四藥合用，表寒得散，肺氣宣通，則諸證自平。

1.2麻杏石甘湯 本方條文為“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[1]及“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”，其藥物組成為麻黃四兩、杏仁五十枚、炙甘草二兩、石膏半斤，病機為邪熱壅肺，氣逆不降。本證邪氣內傳，陽郁化熱，迫津外泄則汗出；熱邪迫肺，肺氣宣肅不利，則喘。汗出同時，反映了邪熱有外越的趨勢，故重點宣散陽郁，合內經“火郁發之”，兼清里熱，使郁熱邪氣，透達于外。從疾病的發展過程來看，本證處于太陽病向陽明病的過渡階段，即大青龍湯證轉麻杏甘石湯證再轉白虎湯證的過程，可見肺病的兩個出口和趨勢，可以外走皮毛，從太陽而解，也可以入內從陽明而解。方中麻黃配杏仁，一宣一降恢復調節氣機，恢復肺氣升降；麻黃配石膏，麻黃走太陽而性宣散，石膏走陽明而性涼降，二者相合有，使邪熱清化于體內，透達于體外。甘草一味，安胃和中，調和諸藥。實際運用根據熱與閉程度的不同調整麻黃石膏用藥比例，以達到開郁泄熱之功。本方為治療小兒肺系疾病的常用方，小兒體質易化火化熱，外感寒邪后常呈現出表寒內熱之象，諸如咳嗽、肺炎、哮喘均可以此方為基礎化裁而取得良好的效果。有報道用此方治療納入西醫標準肺炎并符合表寒肺熱的兒童80例均取得良好的療效，與單純西藥治療組有明顯的療效差異[2]。

1.3小青龍湯 本方條文為“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”與“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯己渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”[1]，病機為“外有表邪、內有水飲”，簡稱“外寒內飲”，在肺病的治療中，痰飲作為病理產物又是內生邪氣，是肺系疾病治療的重要環節，小青龍湯針對肺中飲邪，外散內溫兼消，本方由麻黃、桂枝、芍藥、炙甘草、干姜、細辛、半夏、五味子組成，麻桂從太陽以散表邪；細辛入少陰而行里水，干姜溫中暖肺，五味子、芍藥合用溫斂肺氣，芍藥尚可通利水邪，化上中下二焦之飲，半夏降上逆之氣化痰飲，炙甘草益氣和中，調和諸藥。八藥同用“使無形之邪氣，從肌膚出，有形之水飲從水道出，邪氣水飲并五廓淸矣”[3]，小兒脾肺常不足，易生痰生濕，常致飲邪停肺，以本方為基礎臨床運用于小兒痰喘類疾病可取得較好的療效。蒲輔周曾以小青龍湯為主加減治療小兒咳喘醫案[4]：患兒6歲，因腺病毒肺炎住院三周，發熱，咳嗽氣喘，發憋，面青白，下利，肺部啰音較多，舌淡苔灰黑，脈滑數。辨證屬內飲兼感外寒，治療宜宣肺，處方麻黃五分，干姜三分，細辛三分，五味子打十枚，法半夏一錢，桂枝五分，生石膏二錢，炙甘草五分，杏仁十枚，白芍五分，大棗二枚煎水毫升，分三次溫服。復診時小兒身微熱，面紅潤，喉間有痰，胃口好些，大便次數己減少，舌淡苔灰黑已減，脈滑微數，治以調理脾胃，理肺化痰，處方法半夏一錢，橘紅八分，炙甘草五分，紫苑八分，五味子十枚，細辛三分，蘇子炒一錢，前胡五分，生姜三片，大棗五枚。三診熱退，喘憋減，精神轉佳，食納好，脈緩，舌淡苔減，繼服前方而愈。本案合乎小青龍湯病機，故飲邪一除，肺氣通暢而咳喘自平。

1.4麻黃附子細辛湯 本方條文為“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”[1]，此用于治療太少兩感證，其病機為腎陽虛基礎上復感風寒而發病，以溫經發表為主要治法。本方以麻黃開腠理，細辛散浮熱并交通太少兩經，以附子以固元陽，附子與麻黃并用，寒邪散而陽不亡，脈沉而能發汗，起助陽祛邪之妙用。有報道用本方為基礎加減治療納入西醫診斷標準支氣管哮喘患兒52例總有效率達96.2%，較單純西藥治療對照組疾病發作次數及癥狀消失時間均較明顯減少和提高[5]。

2 麻黃類方治療小兒肺病治法、配伍特點

2.1治法特點 關于肺病治則，《內經》論述了五味補瀉治肺的原則，如《素問·臟氣法時論》“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”[6]，《難經·六十九難》“虛者補其母，實者瀉其子”[7]，《難經·十四難》“損其肺者，益其氣”[7]，論述了虛實異治的原則，并強調肺虛病當以補益肺氣為先。《難經·四十九》“形寒飲冷則傷肺”[7]，《靈樞·邪氣臟腑病形》“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”[6]，《素問·咳論》“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳”[6]。麻黃類方體現了內經對肺系疾病治療的法則，并貫穿了以下幾個治法特點：

2.1.1以祛邪為手段，注重肺臟輕靈及氣機的暢通。小兒肺為嬌臟，其位最高，主宣發及肅降，肺氣的宣通是肺臟維持生理功能的必備條件，邪氣外襲阻斷肺氣通達，氣機內閉，氣郁則生痰濁淤熱，逆而表現為咳、為嗽、為喘。麻黃類方為調整氣機，開達郁閉，恢復正常升降，以麻黃為主，開宣肺閉，配合如桂枝、細辛等藥物通暢陽氣，恢復其“主治節”功能。

2.1.2調氣機注重宣降平衡。小兒肺氣始充，肌膚稚嫩，為藩籬之所，肺向外周的宣發布散將衛氣敷布至全身體表，從而起到“溫分肉、肺腠理、司開合”作用。肺宣發衛氣通過玄府驅邪外出，為“宣肺氣”，假外邪侵襲皮毛，則令汗孔閉塞，衛氣郁滯，影響肺臟，導致肺氣不宣，而出現無汗，惡寒發熱，咳嗽氣喘等癥狀，肺生理以清肅下行為順，然又須宣發肺氣，使肺衛之氣機通暢外布，其生理趨勢向外、下。故麻黃類方中常以麻黃開宣，同時兼配伍杏仁、五味子、芍藥等內收藥物使氣機下降，令肺宣降功能回調正常。

2.1.3注重痰淤等病理產物的清除，以保元氣、陽氣為貴。小兒脾肺常不足，又因貪食恣食而易損傷脾肺，易成痰、食、淤，此常為病因進一步阻礙肺氣正常的布散宣降，《傷寒論》治肺相當注重從相關臟腑入手對肺病進行調治，在肺與余四臟關系之中，尤重視肺與脾胃之間的關系，正如東垣謂“脾胃一傷，百病由生”，仲景在辨治肺系疾病過程中，驅邪不忘顧護脾胃。脾胃為后天之本，關系著人體正氣的強弱，決定病變的轉歸，脾胃被傷，母病及子，肺亦傷，此乃是治未病。其中不乏峻汗辛烈祛邪之劑，如麻黃湯、小青龍湯、大青龍湯，但多以棗芍味生姜等藥固護胃氣，培土生金。

2.2配伍特點 治療小兒肺系疾病麻黃類方中常選用的藥味有桂麻夏姜杏、膏辛味草芍、芪栝附升等，如麻黃具散寒宣肺，通陽利水之功，桂枝則辛溫和衛，溫通經脈、半夏化痰燥濕生發少陽，干姜溫中散寒守中，杏仁下氣平喘，石膏清透郁熱、細辛溫肺納氣，五味子平喘益腎，炙甘草溫補心脾之陽等，麻黃與石膏相配以解表清里，用治風水咳喘，如越婢湯及麻杏石甘湯；麻黃與厚樸相配以宣肺泄滿，用治咳喘而胸滿，如厚樸麻黃湯；麻黃與白術相配以發散寒濕，用于寒濕在表之痹癥咳嗽，如麻黃加術湯；麻黃與薏苡仁相配以清宣溫化、發散風濕，用于風濕在表之痹癥咳嗽，如麻杏薏甘湯；麻黃配桂枝以通陽散寒，如治療表實寒證之麻黃湯。對于治療小兒肺系疾病所需的藥物劑量比例關系上，以麻黃與石膏、桂枝為例，小兒體質稚陰稚陽，易虛易實，外邪犯表，衛氣閉即可迅速傳變化熱，如治療外寒未明顯傳里化熱之于表傷寒表實證（麻黃湯），其中麻黃∶桂枝為3∶2，而治表寒肺熱之麻杏石甘湯，其麻黃石膏劑量為1∶2，而在另一治療外寒郁熱之大青龍湯中麻黃石膏劑量則約等于1∶1.5，麻黃的用量數及比例相應提高，提示大青龍湯病機中肺氣被外邪郁遏的程度較麻杏石甘湯加重。由此可見，劑量之間的關系比例是根據肺氣外閉及肺熱程度不同而靈活的調整，與病機相契合。

若臨床醫生能將麻黃類方在小兒肺系疾病中靈活運用，并同時結合后世溫病學派用藥清輕靈動，注重保陰增液及衛氣營血階段特性的理論，將兩者異同有機融會貫通，必將有效的提高臨床療效。

參考文獻：

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[7]秦越人（編撰）.難經[M].北京：科學技術文獻出版社，1999：23.

編輯/楊倩