快速康復外科理念在老年人工髖關節置換圍手術期的護理應用

饒海芳+劉文輝+覃瑜芳+李富林+尹東

摘要：目的 探討快速康復外科理念在老年人工髖關節置換術患者圍手術期應用。方法 選取2014年12月～2015年8月在我院行髖關節置換術的50例患者，將其隨機分為試驗組和對照組。對照組將快速康復理念引入至圍手術期中，對照組使用傳統的手術護理。觀察患者住院天數、住院費用及術后隨訪髖關節功能評分。結果 試驗組患者住院時間、住院費用均少于對照組（P<0.05），術后6個月隨訪髖關節功能評分試驗組少于對照組（P<0.05）。結論 將快速康復外科理念用于老年人工髖關節置換圍手術期患者，能促進患者早期康復，縮短住院時間，獲得良好的髖關節功能。

關鍵詞：快速康復外科理念；人工髖關節置換；圍手術期護理

快速康復理念最早起源于普通外科，先由歐美國家盛行，系指利用現有的治療措施加以改良、組合，旨在減少外科各種刺激，加速術后康復[1]。而人工髖關節置換用于解決老年髖部疼痛、活動受限一種手段，其首要目標是減輕關節疼痛，其次是改善髖關節功能，恢復患者生活質量。隨著人口老齡化加劇，股骨頭缺血性壞死及髖部骨折的發生率逐年上升[2]。隨著觀念的改變，越來越多的老年患者選擇人工關節置換來解除髖部疼痛、提高生命質量。

快速康復外科理念是實施一系列已證實積極有效的措施， 減少手術應激及各種并發癥，加速患者術后康復速度，使患者早日出院，縮短住院時間，提高周轉率[3]。國外不少國家都對其可行性進行了研究并取得了理想的效果[4]。老年患者多存在接受能力差、溝通困難、認知能力下降、反應遲緩等特點，進一步增加了術后康復的難度。本文旨在探討快速康復外科理念在老年全髖關節置換圍手術期中的應用效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年12月～2015年8月我科收治行人工髖關節置換術的老年患者50 例，其中試驗組男22 例，女28 例，年齡72～93 歲，平均（78±0.8）歲。股骨頸骨折38 例，股骨頭缺血性壞死6 例，股骨粗隆間骨折2 例， 髖關節骨性關節炎4例。其中行人工全髖關節置換術32 例，人工股骨頭置換術28 例。排除合并基礎疾病較多，預計住院時間較長的患者，術后出現認知功能障礙患者。所有患者神智清楚，無精神異常但不能配合鍛煉或不遵醫囑者。術前一般資料具有可比性。

1.2治療轉歸 試驗組患者均未未出現并發癥或其他不良反應，術后平均住院時間（10.29±1.20）d，較對照組老年患者術后平均住院時間（15.36±1.38）d明顯縮短。

1.3護理

1.3.1術前護理 ①術前教育。對患者進行充分溝通，宣傳。包括疾病的特點、預后、術后應該注意的問題以及可能出現的問題，并告知患者解決方法，加速術后康復；②指導患者熟悉進行助行器或拄拐行走，患肢踝泵練習、股四頭肌等長收縮練習。

1.3.2術中護理 ①術中麻醉：試驗組患者采用椎管內麻醉或者股神經阻滯麻醉，有利于保護肺功能，減少心血管并發癥及術后腸麻痹；此外，股神經阻滯麻醉不留置尿管，方便術后膀胱功能恢復。對照組患者靜脈全麻，避免在術程中因疼痛影響手術效果；②術中保溫：試驗組采用電熱毯，保證室溫在25℃以上，對照組室溫在20℃以下；③試驗組切皮前予氨甲環酸，減少術中出血量，對照組未予任何止血措施；④個體化輸液，試驗組輸液按患者體重比例進行。

1.3.3術后護理 快速康復外科理念初衷是運用于外科所有符合條件的圍手術期患者，而將此理念應用于老年患者術后護理時，更需要認真觀察效果，如患者身體或精神狀況出現異常，則及時停止。

1.3.3.1適度補液，早期進食。實驗組采用椎管內或者股神經阻滯麻醉可以早期進食，補充液體及能量。傳統對照組考慮全麻導致患者尤其是老年患者消化功能減退、臥床期間腸蠕動減慢，通常通過靜脈給予足夠的液體補充血容量及能量，術后當天靜脈補液量約2000～2500 ml。有學者指出，減少液體輸入量，早期進食有利于減少術后并發癥并縮短術后住院天數[5]。本試驗組術后6 h 患者如無消化道不適癥狀，鼓勵患者暫可流質飲食，繼而高熱量、高維生素、高蛋白軟食，但忌食油膩及難以消化的食物。

1.3.3.2術后充分鎮痛 無痛病房是快速康復計劃中的一個重要環節，有利于患者早期下床活動，是減少手術應激反應很有意義的方法[6]。對照組患者術后采用鎮痛泵持續靜脈輸入24～48 h。試驗組患者均未使用鎮痛泵，在術畢回病房后分別于術后1 h、術后8 h、術后16 h 靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，期間必要時予曲馬多肌注疼痛緩解。發現患者主動鍛煉更積極，短期內均達到較理想的康復水平。

1.3.3.3術后早期活動 快速康復理念認為，髖關節置換手術患者均應及早下床，這樣既可以促進腸胃功能恢復，降低血栓的發生率，促進肌肉的及早康復。以往患者多因疼痛、留置尿管等多需術后3～4 d方可下床。

快速康復理念的灌輸使時間縮短至2～3 d。教會患者通過踝泵鍛煉促進肌肉早期康復，通過夾閉尿管鍛煉膀胱，為膀胱功能恢復爭取時間。老年患者的功能鍛煉通常最早在術后24 h以后才能開始，術后第5d才能下地站立至行走。快速康復理念認為，鼓勵患者術后早期下地活動，可以促進腸道功能快速恢復，降低肺部及凝血系統并發癥的發生率，防止肌肉萎縮，為患者早期康復爭取時間[7]。本組所有患者術后均由康復醫師和管床護士共同制定康復鍛煉計劃。術后回病房即予夾閉尿管，告知患者每次有尿意時告知護士開放尿管，訓練膀胱功能。術后第1 d早上拔除尿管，術后導尿管放置時間平均20 h，較過去24～48 h 有所提前，便于功能鍛煉。手術當天，待麻醉作用消退后即按術前所教， 指導患者做踝關節背伸跖曲活動，促進血液循環，減輕肢體腫脹。患者下床活動，根據患者的不同特點，可教會患者助行器或拄拐下床活動，建議患者患肢避免負重，每天鍛煉多次，出院前使患者借用助行器或者拐杖可在病房自由活動，獨立完成排尿、排便等日常基本自理活動。

1.3.3.4出院指導 出院前常規向患者及家屬進行出院健康護理宣教，再次強調繼續功能鍛煉的重要性。術后第1 個月內不宜久坐，術后3個月內應拄拐行走，不宜坐過低的椅子、沙發，睡眠時避免患肢側臥在下，不要交叉腿和踝；用加高的自制座便器入廁部。并囑患者定期門診復查，不適隨診。

1.4觀察指標 記錄兩組患者住院時間、住院費用及療效。療效在術后干預12個月進行評定。評定標準以髖關節Harris評分標準。

1.5統計分析 采用SPSS 21.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。擬P<0.05資料具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者住院時間、住院費用（不包括人工關節的器械材料費用）比較，見表1。

2.2兩組患者療效比較，見表2。

3 討論

關節置換首先是減輕關節疼痛，其次是改善髖關節功能。傳統實施髖關節置換，圍手術期康復較慢，住院時間長，費用較高。而快速康復理念灌輸至髖關節置換圍手術期護理，加快了患者的康復，縮短了住院時間，且對髖關節功能療效亦有改善。本文研究可知，試驗組住院費用較對照組節省約0.4萬元左右，住院時間約縮短了5 d，具有統計學意義。一些研究也表明，快速康復理念圍手術期實施的一系列積極措施，不僅減少了患者的疼痛，加速圍手術期的康復，也可降低了住院時間及住院費用，降低了各種并發癥的發生幾率，同時也提高了患者對醫務工作者的滿意度。與本文所研究的結果一致。快速康復理念需要在臨床實施，需要醫患雙方共同完成，這就要求我們醫務工作者在圍手術期與患者充分溝通，提高護理技巧，從而達到雙贏的局面。

參考文獻：

[1]江志偉，李寧，黎介壽. 快速康復外科的概念及臨床意義[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[2]婁玉健，王秀會，陸耀剛， 等. 空心釘內固定與初次人工全髖關節置換術治療老年移位股骨頸骨折的臨床療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（10）：1017-1020.

[3]廖春容.快速康復外科理念在髖關節置換圍手術期中的應用[J]. 護理實踐與研究， 2015，12（6）：154-155.

[4]馬嬋珊. 快速康復外科理念在胃腸手術患者圍手術期護理中的應用[J]. 中國臨床護理， 2015， 7（3）：212-213.

[5]熊劍秋，李昕華，丁麗， 等. 快速康復外科理念在老年人工髖關節置換術患者術后護理中的應用[J]. 護理學報， 2009， 16（5）： 43-44.

[6]袁敏，張文君.快速康復外科理念在全髖關節置換圍手術期管理中的應用[J]. 護理實踐與研究， 2013， 10（7）： 24-26.

[7]姚雪紅. 加速康復外科理念在老年人工髖關節置換術患者圍手術期護理中的應用[J]. 護理實踐與研究， 2015，12（7）： 50-51.

編輯/蔡睿琳