后腹腔鏡輸尿管切開取石術方法改良及運用

譚小紅+彭慶

摘要：目的 探討改良后的后腹腔鏡輸尿管切開取石術在治療輸尿管結石中的應用價值及效果。方法 回顧性分析2012年7月～2014年9月應用改良后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療50例輸尿管結石患者的臨床資料。結果 50例手術均取得成功，平均手術時間70 min，術中出血約10～60 ml，平均20 ml，住院5～10 d，術后4～6 w行雙J管拔除，隨訪6～24個月，患者腎積水明顯好轉或消退，無輸尿管狹窄等并發癥。結論 改良后腹腔鏡輸尿管切開取石手術簡單易行，顯著縮短手術時間及減小手術切口，效果確切，值得基層醫院推廣。

關鍵詞：后腹腔鏡；輸尿管切開取石；雙J管；5mm Trcoar

Abstract：Objective To evaluate the value and effect of modified posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteral calculi.Methods Retrospective analysis of clinical data of 50 patients with ureteral calculi treated with modified laparoscopic ureterolithotomy from July 2012 to September 2014 was analyzed retrospectively.Results The operation was successful in 50 cases.The average operation time was 70 min，the intraoperative bleeding was about 10～60 ml，with an average of 20 ml.the hospital was 5～10 d，4～6 w was performed with double J tube after operation， followed up for 6～24 months.Patients with hydronephrosis improved or subsided，no ureteral stenosis and other complications.Conclusion The modified laparoscopic ureterolithotomy is simple and easy to operate.It can significantly shorten the operation time and reduce the incision of the operation.The effect is accurate and it is worthy to promote the primary hospital.

Key words：Posterior laparoscopy；Ureteral incision stone；Double J tube；5mm Trcoar

近年來隨著后腹腔鏡手術迅速推廣及提高，使后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopicl ureterolithotomy，RLUL）已經成為治療輸尿管中上段結石主要的微創技術之一[1]，并于各級醫療機構普及。我院于2012年7月～2014年9月，采用經過改良的RLUL治療50例輸尿管中上段結石，該方法安全迅速、所需材料簡單易得，創傷小且兼顧美容效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年7月～2014年9月行后腹腔鏡輸尿管切開取石術病例50例，男32例，女18例，年齡21～75歲，平均43歲，左側輸尿管結石21例，右側輸尿管結石29例，所有患者術前經過超聲、 KUB+IVP或CTU檢查確診。上段結石31例，其中5例為腎盂出口出結石，中段結石19例。結石直徑1.2～4.0 cm，結石停留時間為3個月～5年。所有病例均有不同程度腎及輸尿管積水，8例呈行體外沖擊波碎石術（ESWL）或輸尿管鏡鈥激光碎石術治療效果差， 2例曾行開放手術取石后復發，3例合并腎積膿，行經皮腎穿刺引流控制感染后擇期手術。

1.2方法 充分術前準備后，術前留置導尿，全麻滿意后取健側臥位，抬高腰橋。于腋中線髂嵴上2 cm處切開皮膚約1.5～2.0 cm，用大彎鉗頓性分開肌層及腰背筋膜后進入后腹腔間隙，用手指稍作分離，將腹膜推向腹側，置入自制氣囊，注入空氣約600～700 ml擴張約5 min后放氣拖出，置入10 mm Trocar，切口用7號絲線縫合固定以防漏氣，連接CO2，氣腹肌壓力13～15 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡觀察后腹腔，直視下于第12肋下腋前線、腋后線交點均置入5 mm Trocar。依據術前CTU或X片結石定位，沿腰大肌切開Gerota筋膜，于腎下極水平靠腰大肌側尋找到擴張輸尿管，向下尋到結石部位后，用分離鉗于結石上方固定輸尿管防止結石上移，用鞘刀切開上2/3結石段輸尿管，用另一把分離鉗將結石夾出放置顯眼處，探查切口內有無殘留結石，如合并有息肉一并切除。然后將分離鉗手柄處旋開，利用分離鉗套管作為導引管，近端用膀胱鏡封帽封閉防漏氣，用雙J管推管經封帽置入導引管內，再將導引管經Trocar放置于輸尿管切開處，繼續推進推管置入切口遠端，經推管置入斑馬導絲直至置入膀胱內。退出推管，將雙J管盲端剪除后沿導絲將雙J管全部置入遠端輸尿管內，留有一點尾端于切口處并用一把分離鉗固定，退出斑馬導絲及導引管，用吸引器輕吸雙J管尾端可見膀胱內尿液引出，用另一把分離鉗夾住尾端并調整好方向后置入近端輸尿管內，利用平移法[2]兩把分離鉗交替將雙J管尾端送入腎盂內，根據雙J管刻度及術前定位，調整雙J管位置。松開尿管可見尿袋內尿液為淡紅色，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。用手套制作標本袋，4號絲線于袋口作荷包縫合，經10 mm Trocar置入后腹腔內，兩線尾置入Trocar外，將結石置入標本袋內后收緊袋口，提拉線尾將標本袋連同10 mm Trocar一并取出，再次置入Trocar調整方向后留置腹膜后引流管一根。

2 結果

所有手術均一次成功，無中轉開放手術，術中損傷腹膜2例，無胸膜及腸管、大血管等損傷。手術時間60～120 min，平均70 min，術中出血約10～60 ml，平均15 ml，住院5～10 d，術后4～6 w行雙J管拔除，隨訪6～24個月，患者腎積水明顯好轉或消退，無輸尿管狹窄等并發癥。

3 討論

隨著體外沖擊波碎石術（ESWL）及腔鏡技術的迅速發展，輸尿管結石治療已經從80年代的開放手術，轉變為以經皮腎鏡碎石術（PCNL）、輸尿管鏡碎石術（URL）等內鏡手術為主的治療方法[3]。但對于體積較大、質地硬、慢性嵌頓性的腎盂及輸尿管中上段結石，尤其對于孤立腎患者，及部分要求完整取出結石而拒絕行ESWL和URSL治療患者，可優先選擇后腹腔鏡輸尿管切開取石術[4]。實踐證明，RLUL具有創傷小、出血少、恢復快等優點。隨著后腹腔鏡取石及成形手術的廣泛開展，如何在保證治療效果的同時，盡量減小創傷，縮短手術時間及減少術后瘢痕形成，也成為推廣腹腔鏡手術的突出問題[5]。目前常規Trcoar建立方法為腋中線髂脊上及腋后線十二肋下均放置10 mmTrcoar，腋前線十二肋下放置5 mm Trcoar，主要優勢是經腋后線10 mm Trcoar方便放置雙J管及取石。我們將打孔方法稍作改進，實踐證明同樣能達到相同的效果，但將創傷減小到最低，有效減少術后瘢痕形成。改良后手術難點主要是如何取石及放置雙J管。因為我們將常規腋后線10 mm Trcoar改為5 mm Trcoar，所以我們利用自制標本袋經放置腹腔鏡的Trcoar取結石，實踐證明該方法簡單可行，但應注意術中將結石放置于顯眼處，避免取石時到處尋找結石，浪費時間。術中另一個難點是如何快速有效放置雙J管，狹小的操作空間不僅容易將彎曲的雙J管扭作一團，過度的操作反而可能將輸尿管切口進一步撕扯，甚至導致輸尿管斷裂，增加縫合的難度及術后輸尿管狹窄風險，故如何方便迅速地放置雙J管是手術難點之一[6]。目前常見報道腹腔鏡下雙J管置入方法，如莊志明[7]等報道術前用膀胱鏡置入雙J管，然后術中再經輸尿管開口處向上拖拽。方衛華[8]等用自制雙J管置管器置入Trcoar后再經置管器放置雙管。Muneer Khan[9]用兩段導絲分別經雙J管側孔插入雙J管內將其兩端變直后放入后腹腔鏡內，再用器械操作將雙J管置入輸尿管內。這幾種方法均存在一定的局限性，如需要增加相應的工序及操作器械等。我們經過反復思考研究，對既往各學者所提出的方法進行比較，進而進行改良，利用分離鉗套管外加膀胱鏡封帽可有效防止漏氣，利用雙J管自帶推管經套管放置輸尿管切口處可準確引導斑馬導絲順行置入膀胱內，沿導絲放置雙J管直至膀胱內可防止造成輸尿管穿孔或假道形成，然后利用平移置入法將雙J管尾端置入腎盂內，實踐證明該方法操作便捷、快速、安全，50例患者均一次完成手術，無一例中轉開放手術。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術具有損傷小，出血少，恢復快等優點，是治療輸尿管中上段結石重要方法之一，需要我們不斷的改善、創新。我們對Trcoar通道建立及雙J管放置進行改良，此方法操作簡單便、，安全有效，不需要額外的器械及增加患者經濟負擔，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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[8]方衛華，于德新.自制雙 J 管置管器在腹腔鏡下泌尿外科手術中的應用[J].中國內鏡雜志，2008，14（10）：1065-1069.

[9]Khan M，Khan F.Innovative technique for ureteral stenting during retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy[J].Journal of Endourology， 2005，19（8）：994-6.

編輯/安樺