國(guó)外藥品醫(yī)保支付模式及對(duì)我國(guó)的啟示

王新虹++孫鳴翼　江茹+宋厚斌

摘要：目的：為我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中制定藥品醫(yī)保支付模式提供政策建議。方法：通過(guò)分析德國(guó)、日本、澳大利亞以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)藥品醫(yī)保支付模式，結(jié)合我國(guó)藥品醫(yī)保支付模式的實(shí)際情況，在醫(yī)改的背景下探討我國(guó)藥品的醫(yī)保支付模式。結(jié)果：藥品醫(yī)保支付模式的調(diào)整將對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付產(chǎn)生較大影響。結(jié)論：建議以我國(guó)國(guó)情為基礎(chǔ)，參考發(fā)達(dá)國(guó)家的支付模式，建立我國(guó)藥品醫(yī)保支付模式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；藥品；支付方式

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）033-0000-02

ABSTRACT：OBJECTIVE： To provide policy suggestions for the drug insurance payment mode in the process of medical reform in China. METHODS： Through the analysis of Germany， Japan， Australia and Taiwan region medical insurance payment mode， combined with the actual situation of China's drug insurance payment mode， the discussion of China's pharmaceutical care in the health care reform under the background of the mode of payment. RESULTS： The adjustment of medical insurance payment mode will have a greater impact on the payment of drug production enterprises， hospitals and Health Insurance Co. CONCLUSIONS：On the basis of national conditions， we refer to the payment mode of the developed countries， and establish the pattern of drug insurance payment in our country.

KEYWORDS： Medical insurance； drug； payment mode

2015年5月4日，由國(guó)家發(fā)展改革委等七個(gè)部委聯(lián)合發(fā)布了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)），明確提出：自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格，要充分發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，醫(yī)保基金支付的藥品由相關(guān)部門擬定支付規(guī)則，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制[1]。國(guó)家人社部近日印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，提出要積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約作用，以促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革。可見，我國(guó)大陸地區(qū)正在積極發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的杠桿作用，積極探索藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。筆者主要通過(guò)分析、梳理德國(guó)、日本、澳大利亞以及臺(tái)灣地區(qū)等醫(yī)保藥品支付方式，為我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中構(gòu)建藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考作用。

一、概述

“藥品醫(yī)保支付價(jià)格”是指通過(guò)對(duì)藥品實(shí)施醫(yī)保定額支付、超額患者自付的管理方式，讓制藥企業(yè)主動(dòng)開展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，形成更為合理的藥品價(jià)格[2]。形成藥品醫(yī)保支付價(jià)格的實(shí)質(zhì)是通過(guò)建立和完善藥品采購(gòu)機(jī)制、醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制、消費(fèi)制約機(jī)制和價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制等手段，最終目的是建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

藥品支付模式?jīng)Q定了參保患者購(gòu)藥的費(fèi)用結(jié)算方式，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)、患者支付負(fù)擔(dān)以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均有重要影響。

二、國(guó)外和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)藥品醫(yī)保支付模式

1.德國(guó)

德國(guó)是最早建立參考定價(jià)制度的國(guó)家，以相同化學(xué)成分的同一支付價(jià)格組內(nèi)的藥品做為參考價(jià)格，形成的參考價(jià)格就是該組藥品的醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)。即當(dāng)藥品零售價(jià)高于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，參保患者需支付超過(guò)基準(zhǔn)價(jià)的部分；當(dāng)零售價(jià)低于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，醫(yī)保基金中心將按照零售價(jià)格補(bǔ)償給藥房，通過(guò)醫(yī)保支付模式可以起到控費(fèi)和間接調(diào)節(jié)藥品價(jià)格的作用。醫(yī)生在開具處方或者患者至藥房購(gòu)藥時(shí)，相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)生或者藥師必須告知患者藥品價(jià)格信息和可替代藥品，由患者自由選擇，尊重患者的知情同意權(quán)[3]。

2.日本

日本政府的藥品流通環(huán)節(jié)交由市場(chǎng)交易主體談判決定其流通差率，受利益的驅(qū)使，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣出的藥品的價(jià)格與醫(yī)保支付價(jià)格之間必然存在價(jià)格方面的差異，價(jià)格越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲益則越多。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸使用高價(jià)藥品，過(guò)度使用療效不顯著的藥品，以及制藥企業(yè)研發(fā)簡(jiǎn)單、價(jià)格相差且缺乏創(chuàng)新的新藥等問題，降低醫(yī)療質(zhì)量，增加患者的負(fù)擔(dān)。為了走出這種困境，日本政府采用“合理區(qū)間法”：通過(guò)計(jì)算每種藥品交易價(jià)格與交易量的加權(quán)平均值加上消費(fèi)稅，再加上調(diào)整前價(jià)格的一定比率，得到調(diào)整后價(jià)格[4]。被納入《藥價(jià)基準(zhǔn)目錄》的藥品費(fèi)用需要患者支付的費(fèi)用比例相對(duì)固定，兒童、老人以及收入較低者等特殊人群，其支付費(fèi)用比例相對(duì)較低。

3.澳大利亞

澳大利亞是世界上較早實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家之一，其藥品的醫(yī)保報(bào)銷管理為其醫(yī)療服務(wù)水平的提高做出了重要的貢獻(xiàn)。澳大利亞醫(yī)保可以報(bào)銷的藥品必須在藥物津貼計(jì)劃（Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS）范圍內(nèi)的藥品。該申請(qǐng)藥物進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃目錄后，要以事先前雙方協(xié)商好的價(jià)格向藥房供應(yīng)。患者取得醫(yī)生開具的藥物津貼計(jì)劃目錄上藥品的處方后，持處方購(gòu)藥時(shí)只需按政府補(bǔ)貼規(guī)定的數(shù)額予以支付藥品費(fèi)用。藥師行為主要包括藥師處方調(diào)配行為和申請(qǐng)藥物補(bǔ)貼行為兩個(gè)方面：藥房憑調(diào)配處方記錄向澳大利亞健康保險(xiǎn)委員會(huì)（ Medicare Australia）獲取政府藥物津貼；在申請(qǐng)藥物補(bǔ)貼過(guò)程中，藥物津貼計(jì)劃的管理組織澳大利亞健康保險(xiǎn)委員會(huì)會(huì)對(duì)申請(qǐng)信息進(jìn)行審核，確認(rèn)藥物使用人的優(yōu)惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計(jì)劃藥物使用規(guī)范、藥物治療方法是否符合規(guī)定[5]。

4.我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)

臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保藥品支付模式的主要特點(diǎn)是：藥品的支付價(jià)格受到藥品質(zhì)量的影響。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，藥品的質(zhì)量等級(jí)從高到低依次為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)。藥品質(zhì)量等級(jí)不同，藥價(jià)最高定價(jià)不同，在滿足價(jià)格上限的前提下，藥品質(zhì)量等級(jí)越高，醫(yī)保支付價(jià)格就越高[6]。由于臺(tái)灣地區(qū)制藥企業(yè)以中小企業(yè)居多，企業(yè)的藥物研發(fā)能力相對(duì)薄弱，為了鼓勵(lì)企業(yè)的創(chuàng)新能力，臺(tái)灣地區(qū)對(duì)新藥和仿制藥的補(bǔ)償價(jià)格不同，對(duì)新藥價(jià)格予以加成，以激發(fā)藥品生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)能力。

三、我國(guó)現(xiàn)行藥品醫(yī)保支付模式

目前，我國(guó)尚未實(shí)行藥品醫(yī)保支付方式管理制度，大多數(shù)地方現(xiàn)行的藥品支付方式主要是通過(guò)醫(yī)保目錄規(guī)定醫(yī)保給付范圍與報(bào)銷比例，與檢查費(fèi)、治療費(fèi)等其他醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用合并起來(lái)一起報(bào)銷，根據(jù)參保患者年齡、醫(yī)院等級(jí)等在起付線以上、封頂線以下部分按照醫(yī)保政策予以補(bǔ)償報(bào)銷。

四、借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)藥品醫(yī)保支付模式改革的建議

1.建立以“控費(fèi)為主、控價(jià)為輔”的支付價(jià)格制度為根本目的

我國(guó)現(xiàn)有藥品最高現(xiàn)價(jià)制度雖然注重藥品價(jià)格控制，但卻忽視了醫(yī)保控費(fèi)的作用，雖然對(duì)藥品價(jià)格起到一定的控制作用，但是由于醫(yī)療費(fèi)用支出的不斷增加，卻不斷加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。筆者建議參考德國(guó)藥品的醫(yī)保支付方式，建立藥品基準(zhǔn)價(jià)支付模式，起到控費(fèi)和間接調(diào)節(jié)藥品價(jià)格的作用，充分利用有限衛(wèi)生資源，真正建立以“控費(fèi)為主、控價(jià)為輔”的支付價(jià)格制度。

2.積極探索以市場(chǎng)價(jià)格為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付方式改革

日本醫(yī)保支付方式基于藥品的市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，保證醫(yī)保支付價(jià)格、及時(shí)反映市場(chǎng)藥品價(jià)格水平，降低了因藥品市場(chǎng)信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的社會(huì)福利的損失。建議我國(guó)逐步建立以市場(chǎng)價(jià)格為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付模式，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定作用，同時(shí)還需完善市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警體系，時(shí)刻關(guān)注價(jià)格放開后的市場(chǎng)價(jià)格，保障藥品市場(chǎng)的穩(wěn)定、健康運(yùn)行。

3.充分發(fā)揮藥師的作用

目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院的藥師僅停留在完成發(fā)藥工作，藥師職能的缺失，削弱了藥師對(duì)醫(yī)師開具處方的監(jiān)督權(quán)，還會(huì)加大發(fā)生不合理用藥行為的可能性。建議建立有效激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮藥師在調(diào)配藥品過(guò)程中積極性。藥師通過(guò)對(duì)處方調(diào)配的信息審核，在保證藥效和用藥合理性的前提下，能夠讓參保患者使用上療效好、價(jià)格低的性價(jià)比高的藥品，減輕醫(yī)保基金的壓力。

4.提高藥品質(zhì)量是關(guān)鍵

質(zhì)量過(guò)關(guān)的藥品是選入醫(yī)保藥品目錄的前提，只有這樣才能保證參保患者的用藥安全，提高醫(yī)保資金的使用效率。同時(shí)，為了提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性和減輕參保患者經(jīng)濟(jì)上的壓力，建議對(duì)創(chuàng)新性較高的新藥、特藥在醫(yī)保支付上予以傾斜。

參考文獻(xiàn)：

[1]http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201505/t20150505_690664.html.

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[3]丁錦希，白庚亮，黃澤華等.藥品醫(yī)保支付價(jià)格制度框架下的支付模式實(shí)證研究[J].中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志，2015，46（6）：648.

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[5]王芳，孫利華.澳大利亞醫(yī)保報(bào)銷藥品的管理及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20（16）：1-2.

[6]王雅楠，官海靜，等.臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保藥品的采購(gòu)模式和支付價(jià)格[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2015，8（12）：20.

作者簡(jiǎn)介：王新虹，本科，會(huì)計(jì)，工作單位：連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)保處。

通訊作者：宋厚斌，主任藥師。