強化醫保檔案管理造福廣大參保居民

鄧永新

摘 要：生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫療保險走進了我們的生活。青州市基本醫療保險制度改革起于2001年初，迄今已有17個年頭，經歷了職工醫保、新型農村合作醫療、城鎮居民醫保、居民醫保三個階段的政策完善，居民醫保服務對象已突破72.5萬人，年基金收支37930萬元以上。醫保檔案記載著醫療保險基金的主要流向，是記錄參保人員就醫、購藥、結算的第一手資料，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系，是保證醫保工作有效推進的客觀要求，對醫療保險事業的發展具有不可低估的重要作用。

關鍵詞：醫保檔案；民生問題；檔案管理

一、立足實際，做好檔案管理基礎工作

（一）研究醫保特點，增強檔案意識

1.醫保檔案涉及單位和人員多

醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、 事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。

2.醫保檔案內容復雜

醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等。“保”即醫療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。可看出醫保檔案涉及內容多且專業性強。

3.醫保檔案實用價值大

醫療保險檔案是參保人員享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保人員的切身利益。

（二）完善建檔制度， 規范檔案管理

結合醫保工作特點，加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究，制定操作性強的醫保檔案管理制度體系，切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。

醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫保患者診療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。

醫保檔案的歸檔范圍，主要應包括以下幾個方面：

1.文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件，如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的相關實施 方案、細則及操作程序等等。這些資料，醫保中心必須妥善保存，為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。

2.基礎信息類。

3.由于醫療保險業務的特殊性，醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣，就決定了它的基礎信息容量大、項目多，既對繳費單位又對參保個人，這是醫保檔案的中心部分。

醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。

兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。

二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍

醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保人員享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知識、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。

三、適應時代要求，強化檔案服務

醫療保險是窗口服務單位，因為醫保檔案涉及千家萬戶，其信息具有社會性、公益性的特點，每天都會有許多參保人員前來咨詢政策，查詢報銷發票。面對新形勢，檔案管理人員必須用新思想、新方法來指導檔案工作， 樹立積極的服務意識，多渠道地開發檔案信息資源，消除工作中的盲目性，增強預見性和靈活性，更好地管好、用好檔案信息資源， 還社會信息于社會公眾，提高醫療保險工作的 公信力，為服務民生提供真實可靠的信息來源。使檔案發揮更大效能，更好地為醫院的建設與發展服務，為醫療保險事業的長遠發展提供翔實、全面的歷史數據和資料。

參考文獻：

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