非計(jì)劃再次手術(shù)49例的原因分析及應(yīng)對

谷紅霞，馬傳紅，高 燕，王其國

非計(jì)劃再次手術(shù)49例的原因分析及應(yīng)對

谷紅霞，馬傳紅，高 燕，王其國

非計(jì)劃再次手術(shù)；原因分析；醫(yī)療質(zhì)量；質(zhì)量管理

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥，必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，而需要再次進(jìn)行手術(shù)的。非計(jì)劃再次手術(shù)是圍手術(shù)期重要的負(fù)性指標(biāo)，可直接影響患者的預(yù)后，使住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至可能導(dǎo)致死亡。也間接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日、平均住院費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)率等檢測指標(biāo)，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)［1］。筆者回顧性分析某三甲綜合醫(yī)院2013年1月—2016年6月發(fā)生的49例非計(jì)劃再次手術(shù)病例，分析其原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析某三甲綜合醫(yī)院2013年1月—2016年6月發(fā)生的49例非計(jì)劃再次手術(shù)病例。其中男35例，占71.4%；女14例，占28.6%。年齡3.5~83歲，平均（54.01±16.7）歲。

1.2 界定標(biāo)準(zhǔn)（1）因術(shù)后并發(fā)癥引起，如術(shù)后術(shù)區(qū)出血/血腫、術(shù)區(qū)感染、切口裂開/愈合不良、管道/吻合口瘺、動(dòng)/靜脈血栓形成等。（2）因醫(yī)療差錯(cuò)失誤導(dǎo)致，如非手術(shù)目標(biāo)正常器官損傷或摘除、術(shù)后異物停留、術(shù)后導(dǎo)管斷裂等。（3）因檢驗(yàn)檢查誤差引起，如一次手術(shù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果為良性腫瘤，而術(shù)后組織病理結(jié)果為惡性腫瘤，導(dǎo)致再次手術(shù)。凡符合其中之一者便判定為非計(jì)劃再次手術(shù)［2］。

1.3 資料收集方法根據(jù)醫(yī)院《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》，要求麻醉科室對每一例非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，術(shù)后24 h內(nèi)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，由醫(yī)療質(zhì)量管理科統(tǒng)一匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃再次手術(shù)科室分布情況49例非計(jì)劃再次手術(shù)涉及8個(gè)科室。按發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生例數(shù)比較多的科室為普通外科14例、心胸外科11例、神經(jīng)外科8例、骨外科8例。按本科室同期手術(shù)的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率比較高的是心胸外科9.5‰、神經(jīng)外科8.5‰。非計(jì)劃再次手術(shù)占同期全院總手術(shù)量（44333例）的1.34‰。見表1。

表1 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)與發(fā)生率

2.2 非計(jì)劃再次手術(shù)等級分布49例非計(jì)劃再次手術(shù)的原始手術(shù)中有一級手術(shù)2例、二級手術(shù)9例、三級手術(shù)37例、四級手術(shù)1例。

2.3 非計(jì)劃再次手術(shù)原因非計(jì)劃再次手術(shù)原因?yàn)樾g(shù)后出血、術(shù)后切口裂開、吻合口漏及術(shù)后感染等。見表2。

表2 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因

2.4 非計(jì)劃再次手術(shù)科室類別原因普外科：皮膚切口裂開6例、出血5例、吻合口漏2例、切口脂肪液化1例，心胸外科：出血4例、吻合口漏4例、乳糜胸2例、感染1例，神經(jīng)外科：出血6例、水腫2例，骨外科：關(guān)節(jié)脫位2例、出血2例、感染2例、切口脂肪液化1例、骨折1例。

2.5 非計(jì)劃再次手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸情況治愈好轉(zhuǎn)45例（91.84%），死亡3例（6.12%），放棄治療自動(dòng)出院1例（2.04%）。

2.6 投訴、糾紛情況49例非計(jì)劃再次手術(shù)病例，共發(fā)生投訴糾紛2例，占4.1%。

3 討論

非計(jì)劃再次手術(shù)科室分布廣，涉及各級別手術(shù)，主要是三級以上手術(shù)。該院10個(gè)外科手術(shù)科室中除眼科、泌尿外科在相應(yīng)時(shí)間段未發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)外，其他8個(gè)科室均發(fā)生了非計(jì)劃再次手術(shù)。四級手術(shù)發(fā)生較少主要與其手術(shù)量較少有關(guān)，在49例非計(jì)劃再次手術(shù)中，也有2例一級手術(shù)。國家非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率基準(zhǔn)值為4.4‰，此醫(yī)院為1.34‰。其發(fā)生率各家報(bào)道不一致［3，4］，與科室手術(shù)量分布、手術(shù)難易程度、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后病情一致［5］。應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)管理，嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情評估制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度，三級以上手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論，加強(qiáng)手術(shù)的責(zé)任心及精細(xì)化程度，術(shù)后加強(qiáng)對患者的監(jiān)管、護(hù)理及康復(fù)宣教，以降低非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)比較多的科室為普通外科、心胸外科、神經(jīng)外科、骨外科，發(fā)生率較高的科室為心胸外科、神經(jīng)外科，與國內(nèi)其他某些綜合醫(yī)院報(bào)道基本一致［4-6］。分布在心胸外科及普通外科的消化道手術(shù)所致非計(jì)劃再次手術(shù)16例，占非計(jì)劃再次手術(shù)的32.65%，腫瘤患者占81.25%（13/ 16），吻合口漏、切口裂開占75%（12/16）。消化道手術(shù)所致吻合口漏、切口裂開考慮主要與消化道疾病，特別是消化道腫瘤患者由于術(shù)前術(shù)后長期進(jìn)食不良、吸收欠佳導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響切口愈合，對住院患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的患者需制訂營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并選擇合適的時(shí)機(jī)和途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持［7］；另外，由于消化道手術(shù)屬Ⅱ、Ⅲ類切口，吻合口漏的發(fā)生考慮還與吻合口周圍的感染有關(guān)，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇抗菌藥物的品種、給藥途徑及用藥時(shí)間，醫(yī)療質(zhì)量管理科也應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的檢查、監(jiān)督。

非計(jì)劃再次手術(shù)主要原因?yàn)樾g(shù)后出血、術(shù)后切口裂開、吻合口漏，分別占42.86%、12.24%、10.20%。術(shù)后出血主要分布在神經(jīng)外科、普外科、心胸外科。神經(jīng)外科非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生8例，其中6例為出血，術(shù)后出血是神經(jīng)外科非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因［4］。顱腦手術(shù)術(shù)后出血的主要原因?yàn)椋菏中g(shù)暴露不充分，止血不徹底；術(shù)中麻醉狀態(tài)時(shí)血壓偏低，蘇醒后血壓升高導(dǎo)致出血；多數(shù)患者發(fā)病前長期應(yīng)用抗凝藥物，停藥時(shí)間過短。醫(yī)療質(zhì)量管理科將2015年以前神經(jīng)外科發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)情況反饋到神經(jīng)外科，科室經(jīng)討論、整改，2016年該科未再發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)。

加強(qiáng)知情告知制度的落實(shí)，積極的善后處理，可有效避免投訴糾紛的發(fā)生。國內(nèi)有報(bào)道非計(jì)劃再次手術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占所有醫(yī)療糾紛的25%［8］，本院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生投訴者2例，占4.1%，這與充分的術(shù)前告知及后續(xù)服務(wù)及溝通有很大關(guān)系。

規(guī)范非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)流程，加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)管理。除要求科室首次手術(shù)醫(yī)師做好不良事件報(bào)告外，麻醉科設(shè)專人負(fù)責(zé)將當(dāng)日發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，雙渠道上報(bào)，避免漏報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量管理科督導(dǎo)檢查再次手術(shù)前及術(shù)后討論，通過討論達(dá)到剖析原因、查找問題、分析整改的目的。

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［2016－09－12收稿，2016－10－10修回］

［本文編輯：劉立平］

R197.323.4

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.028

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科（谷紅霞，馬傳紅，高燕，王其國）