快速康復外科理念在親屬活體供腎切取圍手術期護理中

劉紅艷　肖黎

【摘要】目的：將快速康復外科的理念應用于腹腔鏡活體供腎切取術后的病人治療、護理當中，通過與傳統供腎切取術的圍手術期處理進行比較，觀察供者各項實驗室指標、住院時間等方面有無統計學差異。結果：應用快速康復外科護理措施的親屬活體供腎患者在平均手術時間、平均術中失血量、腸道功能恢復時間、引流管拔除時間、應激狀況、營養狀況、生化指標、住院時間、平均住院費用、并發癥發生率，以及受者腎功能恢復方面均優于傳統手術病人。

【關鍵詞】快速康復外科理念；親屬活體供腎切取圍手術期護理

【中圖分類號】R174 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03-0-01

活體親屬腎移植是治療終末期腎病的主要手段之一。與尸體腎移植相比，其具有如下優點[1]：1）更好的人/腎存活；2）更低的排斥反應率；3）熱缺血時間短；4）更短的透析時間；5）可任意選擇手術時間。但是，其也存在著明顯不足即對一個健康者實施手術不可避免帶來了一些可能的風險。包括手術死亡（0.03%）、切口感染（4.3%）、出血（0.9%）、肺不張（7.4%）、氣胸（1.5%）、肺炎（0.9%）、切口血腫（0.6%）、尿路感染（0.3%）等[2]。盡管發生率很低，但對于一個完全健康個體施行有創操作，并因此帶來重大傷害仍不能接受。因此，保障供者安全而快速康復成為必須關注的問題。

傳統供腎切取術需切除部分12肋，并留下較大傷口。術后病人痛苦大，恢復期長，住院時間久，許多潛在供者出于對手術的恐懼，而不敢供腎[3]。

近年，在歐美國家極力推廣一種快速康復外科（Fast-TrackSurgery，FTS）理念，其中心思想是在圍術期采取一些措施加速患者術后恢復、縮短住院時間、減少并發癥率、節省住院時間與治療費用[4]。它是一系列有效措施組合而產生的協同結果，如1）重視術前病人教育；2）減少手術應激反應、疼痛及不適；3）營養支持；4）不常規應用鼻胃管減壓；5）早期進食；6）早期下床活動等[5]。腹腔鏡活體供腎切取手術采取的微創手術操作本身也符合FTS的理念，但目前臨床上尚未見有類似系統性的研究報告。

基于以上理論與實踐基礎，我們希望將FTS的理念用于腹腔鏡活體供腎切取手術患者的圍手術期護理、治療中，通過與傳統開腹供腎切取術的圍手術期處理進行比較，觀察供者在平均手術時間、平均術中失血量、腸道功能恢復時間、引流管拔除時間、應激狀況、營養狀況、生化指標、住院時間、以及受者腎功能恢復情況等方面有無差異。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我中心2015年7月至2016年12月我院親屬活體腎移植供者，實驗組為實施腹腔鏡手術者40例，年齡49.10±8.167，對照組為傳統手術方法40例，年齡49.98±7.738，并對兩組病例的臨床資料進行嚴格的篩選，確定合格的入選病例，并排除不合格病例。

1.2 方法

1.2.1 根據循證醫學理念制定相關的護理措施，包含術前的健康教育（入院告知患者及家屬FTS的措施及意義，使其了解FTS計劃的詳細措施、康復所需時間等，調動其主觀能動性，充分配合）、心理護理、術前飲食（禁食6小時，禁飲3小時，術前4小時口服10%葡萄糖500ml）、術中麻醉方式、保溫措施（術中采取加溫毯及熱風機維持體溫在36-37℃）、術后早期進食（術后6小時如無惡心、嘔吐即可考慮進流質飲食）、術后限制輸液量（根據病人體重等情況限制補液量在2500ml），下床活動（手術當天床上活動，術后第一天下床活動，病房走動）及盡早拔除引流管，落實心理護理。另外制作CRF表，收集相關臨床及實驗室檢查資料。包括：平均手術時間、平均術中失血量、腸道功能恢復時間、留置導尿時間、引流管拔除時間、住院時間、應激狀況（血清C反應蛋白水平）、營養狀況（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平）、腎功能指標（血肌酐、尿素、碳酸氫根、尿酸等）等指標，以判斷快速康復外科在親屬腎活體供腎切取圍手術期的意義。

1.2.2 為保證收集資料的連續性和準確性，研究組針對各班責任護士進行了理論培訓，使每一位資料收集者均能按照指定的護理措施進行正確和及時的數據收集，并與麻醉科、管床醫生進行充分的溝通，使他們能按照實驗要求進行配合。

1.2.3 針對個體差異性研究組會酌情進行護理措施的適當修訂，如病人下床時間的差異、補液量、引流管拔除時間等。

1.3 數據統計采用SPSS20.0統計軟件進行統計學處理，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2.結果

2.1 使用腹腔鏡進行手術，其手術時間為（106.40±31.66）天，比普通手術對照組（120.83±30.359天）明顯縮短，其差異有統計學意義（圖1A，P<0.05）。且在術中出血量腹腔鏡實驗組（83.25±101.106ml）顯著少于普通手術對照組（160.00±175.119ml，圖1B，P<0.05）。術后腸道功能恢復時間實驗組（2.73±0.933天）明顯快于對照組（3.73±1.219天，圖2A，P<0.001）。術后引流管拔除時間，實驗組（3.65±1.122天）要快于對照組（4.38±1.462天，圖2B，P<0.05），這可能與實驗組采用腹腔鏡對組織損傷小以及術后腸道功能恢復較快有關，

2.2 術后營養情況，血清總蛋白（實驗組67.17±5.482vs對照組65.73±5.691，圖3A）、白蛋白（實驗組38.54±5.576vs對照組36.53±3.987）、前白蛋白（實驗組43.04±7.920vs對照組41.30±5.496）等指標雖然有所改善，但是兩組間無統計學差異（P>0.05）。供者應激指標血清C反應蛋白兩者無明顯差異（實驗組12.23±2.653vs對照組11.90±2.492，P>0.05）。供者剩余腎功能檢查示血肌酐（實驗組76.00±15.693vs對照組71.75±20.280）、尿素氮（實驗組6.03±1.875vs對照組6.36±1.984）均正常，無明顯差異（P>0.05）。這可能與收集資料的時間點相關，對術后進行多點數據收集，可能更能反應快速康復的效果。但總住院時間，實驗組（7.18±1.920天）總住院時間，實驗組（7.18±1.920天）明顯優于對照組（9.63±2.752天，圖3，P<0.001）。

3.小結

快速康復組通過上述一系列圍手術期治療、護理措施，使供者能夠得到最佳的精神狀態、治療效果，為加速患者術后恢復、縮短住院時間、減少并發癥率、節省住院費用尋找了新方法，促進供者身心的康復，減輕了護士的工作量，節約了醫院的資源，同時證實快速康復外科理念在親屬活體供腎切取領域的可行、安全和有效，并且將快速康復的措施標準化后利于同類手術病人護理工作的應用，對促進病人早日康復具有重要的意義和價值。