13例諾如病毒感染患者的臨床特點分析

王曉怡

【中圖分類號】R442.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

諾如病毒（Norovirus，NoV）是在所有年齡組引起急性胃腸炎的最重要的致病因子之一[1]。根據我國北京市調查，秋冬季門診成年散發腹瀉患者糞便的諾如病毒陽性率超過50%[2|。由于只要18個病毒粒子載量就可以引起感染，并且傳播途徑多樣，主要以糞-口途徑為主，因此散發病例是暴發的基礎，易于引起幼兒園、學校、養老院等人員密集場所的暴發流行[3]。加強對散發病例的診斷和隔離治療是防治病毒暴發流行的關鍵。因此，在成人腹瀉病例中深入和持續開展諾如病毒監測及臨床特征分析對該病的防控具有重要意義。和平里地區，位于北京市東城區北部。總面積為5.02平方千米。常住人口12.12萬人（2006年末）。覆蓋民旺社區、安德路社區、興化社區等26個社區（2011年）。

1.對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日-12月31日以腹瀉等消化道癥狀為主訴就診腸道門診病例，要求患者年齡大于等于14歲，病例每日大便次數≥3次，大便性狀異常，包括稀水便、糊狀便、黏液便、膿血便等。從腸道門診每月隨機抽取10例滿足上述定義的病例。

1.2 方法

1.2.1 流行病學及臨床特征觀察 登記患者的性別、年齡、發病日期及臨床癥狀如發熱、腹痛、腹瀉及嘔吐的次數及體征等。同時檢測患者就診時血常規及大便常規。

1.2.2 糞便標本的采集

1.2.2.1 標本采集的種類及數量 每例被選取的病例在進行流行病學調查的同時，按照標本采集要求留取1份足量糞便標本進行諾如病毒的檢測。

1.2.2.2 標本采集的要求 進行病毒檢測的糞便標本1份至少5ml；糞便采集過程中應避免患者糞便間的交叉污染；在收集糞便時注意不要混入尿液。

1.2.2.3 容器、保存和運送 采用中國疾病預防控制中心統一配發的采便盒；采便中注意無菌操作，密封保存，防止泄露，同時做好記錄和標記；進行病毒檢測的標本采集后應立即放入冰箱的冷藏柜保存，專人負責標本收集及運送，并配備專用冷藏箱運送標本，過程中保持低溫。

1.2.2.4 糞便標本的處理 糞便標本的處理取100ul糞便標本（固體取豌豆大小），加入900ul 標本稀釋液，漩渦振蕩混勻，室溫靜置10min，室溫8000r/min離心5min，取上清。

1.2.2.5 RNA提取、PCR擴增 用德國qiagen公司QIAamp ViralRNA試劑盒提取病毒核酸，按說明書操作。擴增采用實時熒光定量PCR法，檢測諾如病毒。諾如病毒熒光檢測試劑盒購自江蘇碩世生物科技有限公司。

1.3 統計學方法 利用SPSS19.0進行統計學分析。卡方檢驗方法進行兩組計數資料的比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 諾如病毒檢測結果 2016年1月至12月共收集腹瀉病例120例，其中諾如病毒陽性患者13例。見圖1。共分離諾如病毒13株，12個基因型為GII型，1個基因型為GI型。病毒陽性病例各月份發病情況如圖2，呈現兩個高峰，2-4月份為大高峰，9-12月為小高峰。

2.2 性別、年齡分布 諾如病毒陽性患者中男性11例，女性2例。諾如病毒陰性組男性患者56例，女性51例。可見諾如病毒陽性的腹瀉患者以男性居多，兩組在性別分布上有統計學差異（P=0.027）。。其中，年齡≥60歲患者7例，中青年6例。年齡分布方面，與非諾如病毒組無統計學差異。

2.3諾如病毒胃腸炎病例臨床特征 見下表

2.3.1 臨床特征 13例諾如病毒陽性患者中7例出現腹痛，部位均位于臍周。107例非諾如病毒組患者中出現腹痛者33例，諾如病毒組腹痛比例更高，但兩組無統計學差異。諾如病毒組患者的腹瀉次數多<10次/天，且與非諾如病毒組無明顯差異。諾如病毒感染患者約半數有惡心癥狀，但僅2例出現嘔吐，且嘔吐1-2次，程度較輕。且與非諾如病毒組無明顯差異。諾如病毒陽性患者中有2例出現低熱，非諾如病毒組患者有11例出現程度不等的發熱，但組間無統計學差異。

2.3.2 實驗室常規檢查 諾如病毒陽性患者末梢血血常規白細胞及中性粒細胞多升高，非諾如病毒陽性患者多正常，且差異均有統計學意義。諾如病毒組淋巴細胞百分比多降低，非諾如病毒組多正常，但組間無統計學差異。諾如病毒感染組便常規出現紅白細胞的比例較低，與非諾如病毒組無明顯差異。另外，在可疑食物方面兩組多進食了熟食冷葷，偶有乳制品的攝入。

3.討論

諾如病毒屬于杯狀病毒科、無包膜單股正鏈RNA病毒。諾如病毒遺傳基因有多樣性特點。根據RNA聚合酶編碼區核苷酸序列差異或外殼蛋白區氨基酸序列的不同，可將諾如病毒分為5個基因組，分別為GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ。其中，GI、GⅡ和GⅣ感染人類，GⅢ、GⅤ分別感染豬、牛和鼠。每一基因組別又鑒定出不同基因型，其中GⅠ包括8個亞型，GⅡ包括至少21個基因亞型，GⅢ包括2個，GⅣ和GⅤ各1個。不同亞型還存在不同的變異株。[4]

文獻提示，諾如病毒在成人門診腹瀉病例中檢出率為11. 9% ～26. 2% [5，6] 。本研究中諾如病毒檢出率為11%。各月份均可檢測到散發病例，而秋冬季節1-3月、11-12月是諾如病毒性胃腸炎的高發季節[7]。本研究以2-4月及12月病例數較多，結果大致相符。

由于諾如病毒的強致病性及傳染性，感染往往呈現多發態勢。其中，GⅡ型諾如病毒極易發生變異，每隔2-3年就會有新的變異株產生，易導致胃腸炎流行。Yu等[8]通過對國內27個省共173家門診34031名腹瀉監測病例數據分析表明，諾如病毒感染病例中約89.9%的型別為GⅡ組。本研究13例諾如病毒感染患者僅1例基因型為GI型，余均為GII型。

本研究易感人群有性別差異，男性多于女性，關于這方面原因可以進一步關注和探討。另外，各年齡段均可發病，且年齡分布無統計學差異。發病人群的職業分布無特殊性。

諾如病毒感染表現為急性發病。典型癥狀有腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發熱等，且以嘔吐多見，部分患者可能有頭痛、肌肉痛等。排泄物多為稀水樣便。1天后多可自愈。免疫力低下的老人、免疫抑制劑服用者可能癥狀加重，出現脫水。[4]本研究中諾如病毒感染患者的臨床表現基本符合上述特點。但嘔吐較文獻報道少見，本研究13例病毒陽性者6例（占46%）有惡心癥狀，但嘔吐的發生率僅15%（2/13例），與文獻報道嘔吐發生率50%以上[4，9]的差別較大，可能與病情程度有關。

另外，諾如病毒感染患者的發病一般無明確的不潔飲食病史。

實驗室常規檢查方面，諾如病毒感染患者更易出現外周血白細胞及中性粒細胞升高（P<0.05），在田耕， 王晶等的相關文獻[7，9]中也報道了類似的檢驗結果。考慮一種可能是因為更易合并細菌的感染，另一種可能是諾如病毒感染本身的特點，這給臨床工作者帶來更多的思考，有待進一步研究和探討。諾如病毒陽性患者的糞便常規檢查出現紅、白細胞的比例與非如病毒組無明顯差異。

綜上，諾如病毒是引起成人病毒性腹瀉的主要病原體之一。和平里地區成人腹瀉病例中諾如病毒檢出率及其流行季節、臨床表現與以往研究文獻中提及的相關特點基本符合；而實驗室檢查方面諾如病毒感染組外周血白細胞及中性粒細胞百分比多升高。和平里地區地處城市中心，人口以常住居民為主，但人員流動也較大。通過對和平里地區成人腹瀉病例信息的采集以及13例諾如病毒陽性患者臨床特點的分析，給臨床工作者對感染性腹瀉患者的診治提供一些幫助，同時對該病的預防和控制措施提供依據。

參考文獻

[1]Belliot G， Lopman B A， Ambert-Balay K， et al. The burden of norovirus gastroenteritis： an important foodborne and healthcare-related infection.[J]. Clinical Microbiology & Infection， 2014， 20（8）：724-730.

[2]高志勇，徐潛，袁利超，等.北京市成人諾如病毒性腹瀉流行病學調查.中國預防醫學雜志，2010，11：439-441.

[3] Lin Y C， Hipfl E， Lederer I， et al. A norovirus GII.P21 outbreak in a boarding school， Austria 2014.[J]. International Journal of Infectious Diseases Ijid Official Publication of the International Society for Infectious Diseases， 2015， 37（C）：25-29.

[4]張晉銘， 張宇耕， 任啟靜，等. 諾如病毒的研究現狀[J]. 大家健康：學術版， 2016， 10（13）：292-293.

[5] Gao Y， Jin M， Cong X， et al. Clinical and molecular epidemiologic analyses of norovirus-associated sporadic gastroenteritis in adults from Beijing， China[J]. J Med Virol，2011，83（6） ：1078-1085.

[6] Tian G， Jin M， Li H， et al. Clinical characteristics and genetic diversity of noroviruses in adults with acute gastroenteritis in Beijing， China in 2008-2009[J]. J Med Virol，2014，86（7） ：1235-1242.

[7]田耕， 王晶， 李全瑞，等. 56例散發性諾如病毒性胃腸炎臨床特點分析[J]. 現代預防醫學， 2009， 36（6）：1187-1189.

[8] 陸劍勇， 戴傳文， 邱星元，等. 一起GⅡ.17型諾如病毒感染性胃腸炎暴發疫情流行病學調查[J]. 職業與健康， 2015， 31（17）：2431-2433.

[9]田耕， 靳淼， 王晶，等. 社區獲得性散發諾如病毒性胃腸炎的臨床特征分析[J]. 實用醫學雜志， 2015（19）：3222-3224.