鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療計(jì)劃與傳統(tǒng)計(jì)劃的對(duì)比分析

穆永利+王彤

【摘 要】 目的：對(duì)局部晚期鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)適形放射治療計(jì)劃與傳統(tǒng)計(jì)劃進(jìn)行比較。材料與方法：用計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)局部晚期的鼻咽癌患者分別制定調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT）、三維適形放射治療（3D-CRT）和雙側(cè)對(duì)穿野計(jì)劃。根據(jù)劑量適形度、DVH曲線、危及器官所受劑量來(lái)對(duì)這些計(jì)劃進(jìn)行比較。結(jié)果：IMRT計(jì)劃的靶區(qū)劑量分布適形度好于其它計(jì)劃。結(jié)論：在局部晚期鼻咽癌的治療中，與傳統(tǒng)方法相比，IMRT方法在改善腫瘤靶區(qū)高劑量覆蓋的同時(shí)，也明顯地改進(jìn)了對(duì)危及器官的保護(hù)，并提高了治療效率。應(yīng)該進(jìn)一步研究規(guī)范鼻咽癌的IMRT計(jì)劃和治療方法，以便充分發(fā)揮這種新技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 調(diào)強(qiáng)適形放射治療 三維適形放射治療 鼻咽癌

放射治療是鼻咽癌的主要治療方式，靶區(qū)所受劑量直接關(guān)系到腫瘤的局部控制。傳統(tǒng)的外照射治療方法常常使用雙側(cè)對(duì)穿野，但是這樣會(huì)使雙側(cè)腮腺在高劑量區(qū)，因而引起患者口腔干燥。對(duì)于有顱內(nèi)侵犯的比較晚期的鼻咽癌，如果給靶區(qū)以腫瘤致死劑量，則可能發(fā)生更嚴(yán)重的癥狀，如腦干、脊髓、眼晶體受損等。與雙側(cè)對(duì)穿野技術(shù)相比，用三維適形放射治療（3D-CRT）治療鼻咽癌在減少周圍正常組織受量的同時(shí)也改善了靶區(qū)劑量分布的適形度。

1 材料和方法

1.1 靶區(qū)定位與勾畫(huà)

本研究采用一例局部晚期無(wú)顱底侵犯的鼻咽癌作為研究對(duì)象，療前進(jìn)行MRI掃描輔助確定腫瘤侵犯的范圍。定位采用MED-TEC頭頸肩面罩固定，取仰臥位，患者頭部過(guò)仰。用Philips CT模擬機(jī)（CT-Sim）進(jìn)行掃描定位，然后在相應(yīng)的CT層面上勾畫(huà)出靶區(qū)和危及器官。靶區(qū)包括GTV和CTV，其中GTV（顯見(jiàn)腫瘤靶區(qū)）為影像學(xué)及查體所見(jiàn)的腫瘤范圍；CTV（臨床靶區(qū)）由GTV外放邊界構(gòu)成，包括整個(gè)鼻咽、咽后、斜坡、顱底、蝶竇下部分、翼腭窩、咽旁間隙、后鼻孔、上頜竇的范圍；危及器官為：雙側(cè)眼晶體、腦干、脊髓、雙側(cè)腮腺。圖1以CT軸向圖像和重建的冠狀、矢狀面圖像顯示了靶區(qū)及周圍危及器官的解剖關(guān)系。

1.2 治療計(jì)劃

鼻咽癌放射治療均需要照射頸部淋巴結(jié)，由于頸部解剖與鼻咽區(qū)解剖差異很大，本研究均采用面頸聯(lián)合野與下頸切線野照射技術(shù)，切接于下頜骨水平支以下。本研究治療計(jì)劃系統(tǒng)采用Cadplan plus，同一病例用調(diào)強(qiáng)治療（IMRT）、三維適形治療（3D-CRT）和常規(guī)對(duì)穿野照射三種方法制定治療計(jì)劃來(lái)進(jìn)行比較。為研究方便，只對(duì)面頸聯(lián)合野部分進(jìn)行治療計(jì)劃比較，并將計(jì)劃目標(biāo)限定為：95%的CTV體積至少接受60Gy劑量，雙側(cè)眼晶體所受劑量小于10Gy，接受55Gy劑量的腦干體積小于5%，接受劑量50Gy的脊髓體積不超過(guò)3%，雙側(cè)腮腺50%體積所受劑量小于30Gy。

IMRT采用Cadplan plus 中的Helios逆向計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化。人為給出射束入射角度和劑量限制條件，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)優(yōu)化。本研究采用五個(gè)共面照射野。

3D-CRT也采用與IMRT相同射野排列，準(zhǔn)直器角度設(shè)為90o，人為調(diào)整MLC，遮擋部分危及器官，反復(fù)調(diào)整各個(gè)照射野的權(quán)重，以便盡量少地照射危及器官且使高劑量區(qū)更好地與靶區(qū)適形。

常規(guī)治療采用水平對(duì)穿照射，MLC由CTV外放10mm與靶區(qū)適形。

3D-CRT和常規(guī)照射均采用Cadplan plus中的單筆束（single pencil beam）計(jì)算模型。

1.3 質(zhì)量保證

由于IMRT的高劑量區(qū)與靶區(qū)高度適形，認(rèn)真的質(zhì)量保證是確保調(diào)強(qiáng)計(jì)劃正確執(zhí)行的前提。選定IMRT計(jì)劃后，將其移植到仿真體模和水箱中進(jìn)行等劑量分布與參考點(diǎn)絕對(duì)劑量的驗(yàn)證。用柯達(dá)-XV膠片進(jìn)行體模橫斷面等劑量分布的驗(yàn)證；用0.1cc電離室測(cè)量點(diǎn)劑量。并且在治療前用X光膠片驗(yàn)證各個(gè)照射野的注量分布（fluence map）。

在治療前，將患者用頭頸肩面罩固定在加速器治療床上拍正側(cè)位驗(yàn)證片。將拍得的驗(yàn)證片與其在CT-Sim中得到的正側(cè)位DRR片進(jìn)行比較，治療等中心在X、Y、Z三個(gè)方向上的誤差不可超過(guò)3mm，否則必須找出原因并予以糾正。治療期間每三周要重復(fù)這項(xiàng)驗(yàn)證。

2 結(jié)果與討論

本文利用靶區(qū)和危及器官的積分DVH曲線來(lái)對(duì)這三種計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估。為了便于比較，三種治療計(jì)劃都用同樣方法歸一，例如：大于95%的CTV接受60Gy（100%）的劑量。治療目標(biāo)是60Gy，但是實(shí)際上雙側(cè)對(duì)穿野計(jì)劃和普通3D-CRT計(jì)劃都不能在滿足相鄰危及器官耐受量要求的同時(shí)達(dá)到治療目標(biāo)。只有當(dāng)達(dá)到容許劑量后修改計(jì)劃，減小靶區(qū)。因此，這兩種計(jì)劃的CTV的某些部分所受劑量明顯少于60Gy。由于IMRT計(jì)劃采用了同時(shí)補(bǔ)量，它的GTV和CTV治療時(shí)間與分次都相同，只是單次劑量不同，CTV每次2.0Gy，而GTV分次劑量較高，每次2.2Gy。GTV較高的分次劑量，有可能增強(qiáng)放射生物效應(yīng)而進(jìn)一步改善腫瘤的局部控制。由靶區(qū)的DVH曲線來(lái)看，三種計(jì)劃的靶區(qū)適形度差不多，IMRT計(jì)劃適形度最好。

3 結(jié)論

本研究中對(duì)用IMRT計(jì)劃和傳統(tǒng)3D-CRT計(jì)劃以及常規(guī)雙側(cè)對(duì)穿野方法治療局部晚期鼻咽癌進(jìn)行了比較。比較結(jié)果表明IMRT計(jì)劃靶區(qū)適形度最好，在相似的靶區(qū)覆蓋情況下更好地保護(hù)了周圍的敏感器官。同時(shí)在IMRT計(jì)劃中，大于95%的GTV受到至少10%的處方劑量（66Gy）。IMRT為鼻咽癌患者提供了優(yōu)化的治療計(jì)劃。在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量保證程序后，采用IMRT技術(shù)治療鼻咽癌可以縮短治療時(shí)間，并在CTV和GTV受到足夠劑量的同時(shí)保護(hù)危及器官。

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