急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫處理體會(huì)

王京錄

【摘 要】 目的研究急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)癥遲發(fā)性血腫診療體會(huì)。方法回顧性分析2014年1月至2016年1月間在我院進(jìn)行診治的急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫患者42例的臨床資料，評(píng)價(jià)其診治效果。結(jié)果 42例合并遲發(fā)性腦血腫中，有7例死亡，35例存活，進(jìn)行術(shù)后半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有31例恢復(fù)優(yōu)良，4例重殘。結(jié)論 急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并遲發(fā)性血腫的治療需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。CT在遲發(fā)性血腫中具有較高的診斷價(jià)值，在進(jìn)行治療時(shí)，需依據(jù)患者的臨床癥狀、血腫部位、血腫量綜合分析，選取最佳的治療方案，提高患者的生存率及生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性 外傷性 顱腦血腫清除術(shù) 遲發(fā)性血腫

遲發(fā)性血腫是外傷時(shí)，血管受損，但未全程破裂，傷后因損傷導(dǎo)致局部二氧化碳積聚、酶的副產(chǎn)物釋放、腦血管痙攣等因素導(dǎo)致不健全的血管壁發(fā)生破裂出血，從而形成遲發(fā)血腫[1]。其在急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后較為常見(jiàn)，已成為顱腦損傷致死、致殘的主要原因，因此及時(shí)處理急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫能夠提高患者預(yù)后，減少其致殘、致死率。本文主要對(duì)急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)癥遲發(fā)性血腫的處理方法進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年1月間在我院進(jìn)行診治的急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫患者42例，其中男性31例，女性11例，年齡39-78歲不等，平均年齡（43.6±2.6）歲；6例格拉斯哥昏迷昏迷指數(shù)（GCS評(píng)分）3-5分，26例GCS評(píng)分6-8分，10例GCS評(píng)分9-12分；對(duì)側(cè)頭皮損傷29例，同側(cè)頭皮損傷13例。14例多發(fā)傷，其中3例合并肋骨多發(fā)骨折、2例血?dú)庑亍?例股骨骨折、2例脛骨粉碎性骨折、1例脾破裂、2例小腸破裂合并膀胱破裂，1例合并失血性休克。

本次所有患者在發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦血腫最短時(shí)間是在術(shù)中，最長(zhǎng)時(shí)間是在術(shù)后20天。31例硬膜下血腫在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦挫裂及腦腫脹，其中12例腦腫脹、腦組織高出骨窗，腦搏動(dòng)減弱或消失，在對(duì)側(cè)可疑部位探查發(fā)現(xiàn)9例遲發(fā)性血腫，3例未發(fā)現(xiàn)，復(fù)查CT，證實(shí)為遲發(fā)性血腫。13例在術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥，復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，13例在術(shù)后3至7天常規(guī)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦血腫，4例病情穩(wěn)定，在第20天發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫。血腫部位：幕上血腫15例、后顱窩血腫3例、硬膜外血腫11例、硬膜下血腫9例、腦內(nèi)血腫4例。血腫量在5ml至80ml之間。

1.2 處理方法

所有原發(fā)血腫者行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。有合并血?dú)庑卣哌M(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，合并脾破裂者行脾切除，合并小腸及膀胱破裂者進(jìn)行小膀胱修補(bǔ)，有四肢骨折患者需在顱腦損傷穩(wěn)定后進(jìn)行鋼板內(nèi)固定治療。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)幕上血腫者，需清除血腫，并進(jìn)行去骨瓣減壓；術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫者，有意識(shí)障礙加重者需行開(kāi)顱清除遲發(fā)血腫聯(lián)合去骨瓣減壓；病情穩(wěn)定，血腫量在10ml至35ml者，可應(yīng)用顱內(nèi)血腫穿刺針微創(chuàng)引流；且病情穩(wěn)定，血腫量在10ml以下者，可采用保守治療。

1.3 療效判定

根據(jù)（格拉斯哥預(yù)后量表）GOS評(píng)分判定療效：恢復(fù)優(yōu)良為輕度殘疾或缺陷，可獨(dú)立生活[2]。

2 結(jié)果

42例合并遲發(fā)性腦血腫中，有7例死亡，35例存活，進(jìn)行術(shù)后半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有31例恢復(fù)優(yōu)良，4例重殘。

3 討論

近年來(lái)，隨著CT檢查的廣泛應(yīng)用，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫在顱內(nèi)血腫中具有較高的發(fā)生率。急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)遲發(fā)性血腫是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的一種類型，其在臨床中的發(fā)生率較少，臨床報(bào)道較少。現(xiàn)對(duì)本次實(shí)驗(yàn)的42例急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并遲發(fā)性血腫的診治情況體會(huì)如下。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫目前的發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)主要提出下述學(xué)說(shuō)，比如：保護(hù)性機(jī)制學(xué)說(shuō)，該種學(xué)說(shuō)是顱腦損傷后，引發(fā)顱內(nèi)壓增高或其他效應(yīng)的保護(hù)性機(jī)制，壓迫撕裂的血管，以起到止血的作用，當(dāng)無(wú)血腫或少量血腫時(shí)，手術(shù)清除血腫后，顱內(nèi)壓降低，原破裂血管迅速出血，從而出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。當(dāng)清除原發(fā)血腫時(shí)造成顱內(nèi)壓下降，導(dǎo)致非手術(shù)區(qū)域腦組織壓力下降，已損傷血管的血管外壓力也降低，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域的對(duì)側(cè)硬膜與顱骨分離，造成對(duì)硬腦膜血管的牽拉，從而更容易形成血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的高發(fā)階段為傷后3天，也可發(fā)生在急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)中，最快的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生于原血腫清除減壓后[3]。術(shù)中清除硬膜下血腫時(shí)多數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦腫脹或腦挫裂，腦腫脹明顯者，如出現(xiàn)腦組織高出骨窗或瞳孔散大，應(yīng)考慮遲發(fā)性血腫的可能，立即進(jìn)行可疑部位探查，確定有顱內(nèi)血腫者，需清除血腫并進(jìn)行去骨瓣減壓，未發(fā)現(xiàn)血腫者，也許進(jìn)行CT檢查，以盡快明確是否有遲發(fā)性血腫發(fā)生。術(shù)后需密切觀察患者的生命體征、病情變化，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，且成進(jìn)行性，則應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，確定是否出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。有研究中表明：有對(duì)沖傷者，在進(jìn)行血腫清除術(shù)后3天內(nèi)需進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT檢查，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，改善預(yù)后；而病情穩(wěn)定者，則可在血腫清除術(shù)后定時(shí)復(fù)查CT，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的遲發(fā)性血腫。

在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)，需進(jìn)行清除血腫及去骨瓣減壓；如術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，且意識(shí)障礙成進(jìn)行性加重時(shí)，也需進(jìn)行開(kāi)顱清除血腫及去骨瓣減壓，該種方式是為了充分降低顱內(nèi)壓，在最短的時(shí)間內(nèi)緩解顱內(nèi)壓的目的。對(duì)于病情穩(wěn)定，血腫量較大者，可采用微創(chuàng)穿刺引流，該種操作方式操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且臨床療效較好。后顱窩血腫患者一般出現(xiàn)生命體征及循環(huán)障礙較早，瞳孔及意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，易出現(xiàn)枕骨大孔疝及中樞性呼吸循環(huán)衰竭，危及患者生命，具有較高的病死率，故而該種血腫的早期診斷及治療是十分必要的[4]。如遲發(fā)性腦血腫的血腫量較少，無(wú)顱內(nèi)壓明顯升高，無(wú)腦積水者，可保守治療，嚴(yán)密觀察病情變化，血腫增多，則需進(jìn)行手術(shù)治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并遲發(fā)性血腫的治療需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。CT在遲發(fā)性血腫中具有較高的診斷價(jià)值，在進(jìn)行治療時(shí)，需依據(jù)患者的臨床癥狀、血腫部位、血腫量綜合分析，選取最佳的治療方案，提高患者的生存率及生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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