地塞米松復(fù)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果觀察*

張海罡， 劉 偉

1.西電集團(tuán)醫(yī)院(西安710077),2.陜西省吳堡縣醫(yī)院(吳堡 718200)

地塞米松復(fù)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果觀察*

張海罡1， 劉 偉2△

1.西電集團(tuán)醫(yī)院(西安710077),2.陜西省吳堡縣醫(yī)院(吳堡 718200)

目的 ：觀察地塞米松復(fù)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果。方法：選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(地塞米松復(fù)合羅哌卡因)和對(duì)照組(羅哌卡因組)，所有患者于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后行腹橫筋膜阻滯，分別給予地塞米松5 mg復(fù)合0.25%羅哌卡因20 ml(實(shí)驗(yàn)組)及0.25%羅哌卡因20 ml(對(duì)照組)。觀察術(shù)后2、4、8、12、16、24 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，以及惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后24 h靜息VAS評(píng)分試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組16、24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：地塞米松復(fù)合羅哌卡因可延長(zhǎng)腹橫筋膜阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果良好。

腹橫筋膜阻滯是將局麻藥注射在腹橫筋膜間阻滯腹壁神經(jīng)而獲得麻醉和鎮(zhèn)痛效果[1]，在臨床上廣泛的用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是使用局麻藥單次阻滯作用時(shí)間有效限。研究認(rèn)為，地塞米松可延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間，本研究旨在觀察地塞米松復(fù)合羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果，為臨床用藥起到指導(dǎo)作用。

資料與方法

1 一般資料 選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)50例， 20～35歲，身高152～170 cm，體重53～82 kg，ASA I～I(xiàn)II級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(地塞米松復(fù)合羅哌卡因組)和對(duì)照組(羅哌卡因),每組25例。排除穿刺部位感染、凝血功能異常、腰背痛病史、糖尿病、不能合作的病人。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、術(shù)中出現(xiàn)量無(wú)差異 (P>0.05),具有可比性。

2 方 法 所有患者入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，給予乳酸林格氏液、低流量經(jīng)鼻吸氧。常規(guī)檢測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率氧飽和度、心電圖。在左側(cè)臥位于L2-3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺成功后注入10%葡萄糖1 ml和0.75%布比卡因1.2 ml混合液，通過(guò)調(diào)整手術(shù)床角度調(diào)節(jié)麻醉平面，待平面達(dá)胸8后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)后立即在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯，使用美國(guó)索諾聲M-Turbo便攜式超聲，高頻線陣探頭(8～13 MHz)放置于肋緣與髂嵴之間橫向掃描，采用短軸平面內(nèi)法在探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，穿刺針抵達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間后，回抽無(wú)血，試驗(yàn)組每側(cè)給予地塞米松5 mg復(fù)合0.25%羅哌卡因20 ml，對(duì)照組每側(cè)給予0.25%羅哌卡因20 ml。術(shù)后立即給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg，0.9%氯化鈉注射液100 ml)，背景劑量2 ml/h，自控劑量1 ml，鎖時(shí)15 min，囑病人VAS評(píng)分大于3分時(shí)按壓自控按鈕。

3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后2、4、8、12、16、24 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分(0～10分)，以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 術(shù)后24 h靜息VAS評(píng)分試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后16、24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)，其它時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分(分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分(分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生率的比較 試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(6.4±2.3次)低于對(duì)照組(11.2±4.5次，P<0.05)；試驗(yàn)組2例病人發(fā)生惡心嘔吐，對(duì)照組7例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛給患者帶來(lái)的疼苦，導(dǎo)致血壓波動(dòng)，呼吸不暢等不良發(fā)應(yīng)，而且有研究表明：術(shù)后痛疼會(huì)影響傷口愈合以及產(chǎn)后泌乳[2]，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)及對(duì)新生兒的照顧。

腹橫筋膜阻滯是由Rafi[1]于2001年報(bào)道的一種腹壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，該技術(shù)將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間可用于下腹部淺表手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，而在超聲引導(dǎo)下，能夠提高阻滯成功率。在臨床上廣泛的用于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Belavy等[3]研究表明，每側(cè)使用0.5%羅哌卡因20 ml可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果，周雁等[4]研究認(rèn)為，每側(cè)0.4%羅哌卡因25 ml用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可提供24h的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，單次注射局麻藥其鎮(zhèn)痛時(shí)間有限。近期研究發(fā)現(xiàn)，腹橫筋膜阻滯作用時(shí)間與隨局麻藥濃度增加而延長(zhǎng)，但是大劑量高濃度的局麻藥會(huì)增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)[5]，0.2%～0.5%羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，加之剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛在24h內(nèi)最為劇烈，因此本研究選擇觀察術(shù)后24hVAS評(píng)分并參照劉紅菊等[6]報(bào)道的使用0.25%的鹽酸羅哌卡因，在術(shù)后16 h內(nèi)對(duì)照組和試驗(yàn)組之間靜息VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，12 h內(nèi)兩組運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分無(wú)差異，而術(shù)后24 h和術(shù)后16、24 h對(duì)照組靜息VAS評(píng)分和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均高于試驗(yàn)組，說(shuō)明在術(shù)后鎮(zhèn)痛初期，兩組都能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)制可能是地塞米松可使局部血管對(duì)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)敏感性增加，使局部血管收縮，延緩局麻藥吸收速度，并加強(qiáng)化麻藥與神經(jīng)結(jié)合。由于鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，使實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于對(duì)照組，阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐發(fā)生率降低。

綜上所述，地塞米松復(fù)合鹽酸羅哌卡因腹橫筋膜阻滯可以提供良好的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果，較單獨(dú)使用羅哌卡因能夠延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少阿片類(lèi)藥物的使用。

[1] Rafi AN.Abdominal fiele blovck: a new approach via the lumbar triangle[J]. Anaesthesia，2001，56(10): 1024-1026.

[2] Shang H, Yang Y, Tong X,etal. Gum chewing slightly enhances early recovery from postoper- ative, randomized, controlled trial [J]. Am J Perinatol, 2010, 27(5): 387-391.

[3] Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M,etal.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after caesarean delivery [J]. Br J Anaesth，2009, 103(5): 726-730.

[4] 周 雁，敦元莉，林惠華.剖宮產(chǎn)患者術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合非甾類(lèi)抗炎藥的鎮(zhèn)痛效果[J].中國(guó)醫(yī)刊，2013，48(8)：79-81.

[5] Griffiths JD, Barron FA, Grant S,etal. plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-gui-ded transverses abdominis plane block[J]. Br J Anaesth, 2010, 105(6): 853-856.

[6] 劉紅菊，王武濤，徐仲煌．腹橫筋膜阻滯對(duì)經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者恢復(fù)情況的影響[J]．北京醫(yī)學(xué)，2014,36(1)：49-51.

(收稿：2016-09-27)

The effects observation of dexamethasone combined with ropivacaine TAP block after cesarean section

Zhang Haigang, Liu Wei.

Department of Anesthesia,Xi’an XD Group Hospital(Xi’an 710077)

Objective: To observe the postoperative analgesic effects of transverses abdominis plane (TAP) block with dexamethasone and ropivacaine on patients undergoing caesarean delivery. Methods: Choose cesarean section patients 50 cases were randomly divided into experimental group (dexamethasone combined with ropivacaine) and control group (ropivacaine group). All patients underwent cesarean section under subarachnoid block anesthesia, and the patients received bilateral US-guided TAP blocks with total 40 ml of 0.375% ropivacaine and 10 mg dexamethasone (experimental group) and 40 ml of 0.375% ropivacaine (control group), respectively. To record VAS scores at 2, 4, 8, 12, 16, 24 h , PCIA pressing times and incidence of vomiting after the operation. Result: The resting VAS score of the experimental group was less than that the control group at 24h after the operation (P<0.05). The exercise VAS score of the experimental group was less than that the control group at 16, 24h (P<0.05) after the operation. The incidence of postoperative nausea and vomiting in the experimental group was lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion: Dexamethasone combined with ropivacaine can extend the TAP block in cesarean section analgesia action time, good analgesic effect, with linical application value.

Cesarean Section @Ropivacaine @TAP block

*陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2016SF-111)

剖宮產(chǎn)術(shù) 地塞米松 @羅哌卡因 @腹橫筋膜阻滯

R719.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.010

△通訊作者