剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室52例的臨床診治分析

張寧寧，王光偉，楊清

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004)

·臨床研究·

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室52例的臨床診治分析

張寧寧，王光偉，楊清*

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004)

目的 探討宮腔超聲造影對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的診斷意義及不同微創(chuàng)手術(shù)方法的臨床效果。 方法 選擇本院2012年3月至2015年10月因剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室住院行手術(shù)治療患者共52例，術(shù)前行經(jīng)陰道超聲及宮腔超聲造影檢查，并測(cè)量憩室相關(guān)指標(biāo)，全部患者分為A和B兩組，A組32例行宮腔鏡剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，B組20例行宮腔鏡探查術(shù)+腹腔鏡剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)，以及兩種手術(shù)方案治療效果。 結(jié)果 宮腔超聲造影檢查診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室準(zhǔn)確率100%，經(jīng)陰道超聲檢查準(zhǔn)確率80.8%。陰道不規(guī)則流血持續(xù)時(shí)間>5 d時(shí)，測(cè)量憩室長(zhǎng)度為(9.3±0.5)mm，癥狀≤5 d時(shí)，其長(zhǎng)度為(7.6±0.6)mm，兩組的憩室長(zhǎng)度有顯著的差異(P<0.05﹚；后位子宮，測(cè)量憩室深度為(7.5±0.4)mm，前位子宮，其深度為(5.9±0.4)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05﹚；A組在手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院天數(shù)均少于B組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05﹚；兩組術(shù)式均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；A組手術(shù)有效率90.6%，B組有效率95%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 宮腔超聲造影在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室時(shí)準(zhǔn)確度更高，可以作為臨床重要的輔助檢查手段；剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的長(zhǎng)度可能與癥狀的輕重有關(guān)，后位子宮較前位子宮更易發(fā)生剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室；宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室時(shí)均取得了良好的臨床效果，對(duì)于無(wú)生育要求的患者，宮腔鏡手術(shù)是一種操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)快且創(chuàng)傷小的治療方案，對(duì)于有生育要求的患者，可選擇宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可以更好地修復(fù)憩室。

剖宮產(chǎn)； 瘢痕憩室； 宮腔超聲造影； 宮腔鏡； 腹腔鏡

(JReprodMed2017，26(4)：331-335)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損(previous cesarean scar defect，PCSD)，是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口處形成一個(gè)與宮腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻礙了經(jīng)血的引流，從而出現(xiàn)一系列臨床相關(guān)癥狀[1]，包括經(jīng)期延長(zhǎng)、異常陰道流血、痛經(jīng)甚至不孕。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%～60%[2]，PCSD作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥中的一種，近年來伴隨著剖宮產(chǎn)率的增高逐漸被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，國(guó)外有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[3]PCSD實(shí)際患病率要比臨床診斷高許多，該疾病不但對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響，而且再次妊娠時(shí)可增加子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，因此正確診斷該疾病，并為患者提供合理的治療方案顯得尤為重要。目前，對(duì)于該疾病尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案。本文選取2012年3月至2015年10月因剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室于我院住院行手術(shù)治療患者，回顧臨床資料，并對(duì)診斷手段及治療方案加以總結(jié)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1.對(duì)象與分組：選擇本院2012年3月至2015年10月確診PCSD患者共52例，其中32例患者行宮腔鏡剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，為A組；另有20例行宮腔鏡探查術(shù)+腹腔鏡剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，為B組。所有患者術(shù)前均行經(jīng)陰道超聲及宮腔超聲造影檢查以診斷。

2.PCSD診斷依據(jù)：(1)有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史；(2)有異常陰道流血為主要表現(xiàn)的臨床癥狀，該癥狀不能用其他疾病解釋；(3)結(jié)合三維超聲、宮腔超聲造影、宮腔鏡、核磁共振成像(MRI)等輔助檢查結(jié)果。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、臨床癥狀及術(shù)前檢查診斷為PCSD；(2)有陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀；(3)如無(wú)生育要求，進(jìn)行A組手術(shù)方案；如有生育要求，選擇B組手術(shù)方案。(4)對(duì)于術(shù)前檢查及治療方案，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)患者及家屬、監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期或哺乳期婦女；(2)合并子宮肌瘤、腺肌癥、卵巢腫瘤等婦科疾病，需同時(shí)手術(shù)治療；(3)有嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能損害及有其它嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；(4)正處于全身感染或局部嚴(yán)重感染。

二、術(shù)前檢查及手術(shù)方法

1.術(shù)前行相關(guān)檢查，：先行經(jīng)陰道超聲檢查，囑患者排空膀胱，取截石位，探頭上涂抹耦合劑，將陰式探頭置入陰道后穹窿處，確定有無(wú)憩室存在。之后行宮腔超聲造影檢查，常規(guī)外陰及陰道消毒，放置窺器，暴露宮頸，止血鉗鉗夾造影管尖端沿子宮方向置入宮腔，將生理鹽水約15～20 ml注入球囊，充盈后牽拉造影管，并將球囊固定于宮頸內(nèi)口處，置入探頭再次確認(rèn)有無(wú)憩室存在并測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室相關(guān)指標(biāo)。

2.手術(shù)方法：A組采用宮腔鏡剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，具體步驟：(1)取膀胱截石位，常規(guī)外陰及陰道消毒；(2)置窺器，超聲監(jiān)測(cè)下探測(cè)宮腔長(zhǎng)度及子宮位置，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10號(hào)；(3)持宮腔鏡探查宮腔及宮頸管情況，找到憩室；(4)超聲監(jiān)測(cè)下環(huán)狀電極以80W功率切除憩室下緣組織；(5)電凝憩室內(nèi)的內(nèi)膜組織；(6)再次探查憩室，確保憩室下緣沒有阻礙經(jīng)血流出的結(jié)構(gòu)，術(shù)畢。B組采用宮腔鏡探查術(shù)+腹腔鏡剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，具體步驟：(1)建立氣腹，腹腔鏡探查，松解膀胱與子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處粘連；(2)宮腔鏡探查，透光試驗(yàn)確認(rèn)瘢痕憩室范圍及上下極，并于腹腔鏡下做出標(biāo)記；(3)腹腔鏡下剔除子宮瘢痕；(4)3-0可吸收線對(duì)子宮肌層、漿肌層雙層連續(xù)縫合，并經(jīng)宮腔鏡觀察憩室消除的情況；(5)創(chuàng)面止血、沖洗，安放引流。

三、觀察指標(biāo)

以術(shù)中宮腔鏡所見為標(biāo)準(zhǔn)，觀察經(jīng)陰道超聲檢查及宮腔超聲造影對(duì)于PCSD診斷準(zhǔn)確率；宮腔超聲造影檢查測(cè)量憩室相關(guān)指標(biāo)，包括長(zhǎng)度、寬度、深度及子宮下段肌層厚度；比較兩種手術(shù)方式術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及手術(shù)療效。

四、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

(1)患者月經(jīng)期恢復(fù)正常，為治愈；(2)陰道不規(guī)則流血較術(shù)前縮短，為好轉(zhuǎn)；(3)陰道不規(guī)則流血與術(shù)前比較無(wú)變化，為無(wú)效。有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、術(shù)前檢查結(jié)果

1.宮腔超聲造影與經(jīng)陰道超聲檢查診斷比較: PCSD經(jīng)宮腔超聲造影診斷52例，診斷準(zhǔn)確率100%；PCSD經(jīng)陰道超聲診斷42例，診斷準(zhǔn)確率80.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.宮腔超聲造影測(cè)量PCSD相關(guān)指標(biāo) 陰道不規(guī)則流血時(shí)間大于5 d時(shí)，PCSD長(zhǎng)度為(9.3±0.5)mm，癥狀小于5 d時(shí)，長(zhǎng)度為(7.6±0.6)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；后位子宮，PCSD深度為(7.5±0.4)mm，前位子宮，深度為(5.9±0.4)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。余下測(cè)量指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組臨床資料比較(x-±s)

表2 PCSD相關(guān)指標(biāo)測(cè)量(x-±s)

注：與陰道不規(guī)則流血持續(xù)時(shí)間≤5 d組比較，*P<0.05；與前位子宮比較，**P<0.05

三、手術(shù)情況比較

A組手術(shù)時(shí)間為(31.2±5.0)min，B組手術(shù)時(shí)間為(68.4±7.5)min，A組手術(shù)時(shí)間明顯少于B組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組出血量為(10.3±4.7)ml，B組出血量為(34.0±8.2)ml，A組出血量明顯少于B組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后住院天數(shù)為(2.2±0.4)d，B組術(shù)后住院天數(shù)為(3.4±0.7)d，A組術(shù)后住院天數(shù)少于B組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生(表3)。

四、臨床療效情況比較

術(shù)后3個(gè)月門診隨訪觀察，詢問患者月經(jīng)恢復(fù)情況及異常陰道流血緩解程度。根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，A組中患者22例治愈，7例好轉(zhuǎn)，3例無(wú)效，有效率為90.6%；B組中患者15例治愈，4例好轉(zhuǎn)，1例無(wú)效，有效率為95%(表4)。

表3 兩組手術(shù)情況的比較(x-±s)

注：與A組比較，*P<0.05

表4 兩組臨床療效情況的比較[n，(%)]

五、術(shù)后妊娠情況比較

A組原本只納入無(wú)生育要求患者，其中2例隨訪過程中再次有生育要求，其中1例目前正常妊娠，無(wú)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠發(fā)生；B組共隨訪到妊娠患者5例，其中1例于妊娠34+4周因妊娠期高血壓疾病行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，2例患者因早孕、胚胎停止發(fā)育行人流術(shù)，1例生化妊娠，1例目前為晚期妊娠，孕期情況良好。

討 論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，PCSD的人群亦增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率可達(dá)69%[5]。在育齡期的婦女中，異常子宮出血的發(fā)生率很高，尤其是在剖宮產(chǎn)術(shù)后，這一比例高達(dá)10%～20%[6]，而異常子宮出血是PCSD的最主要癥狀，Wang等[7]認(rèn)為該癥狀的出現(xiàn)可能與憩室內(nèi)月經(jīng)血引流不暢有關(guān)。Gubbini等[8]發(fā)現(xiàn)癥狀的輕重與憩室的大小相關(guān)，因此對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)的異常子宮出血，應(yīng)警惕剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的發(fā)生。

PCSD發(fā)生的確切病因尚不明確，一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良是憩室發(fā)生的主要原因，而影響切口愈合的高危因素包括產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)、多次剖宮產(chǎn)史、后位子宮、單層縫合等[9]。本研究結(jié)果顯示當(dāng)陰道異常流血時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，憩室的長(zhǎng)度更長(zhǎng)，提示PCSD的長(zhǎng)度可能與癥狀的輕重有關(guān)。另外后位子宮中，PCSD的深度較前位子宮更深，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后后位子宮的患者更容易發(fā)生PCSD，本研究結(jié)果也與既往研究結(jié)論[10]相符。而對(duì)于產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)以及多次剖宮產(chǎn)史與PCSD的相關(guān)性，本研究未得到陽(yáng)性結(jié)論，可能與樣本較小有關(guān)，將在以后的臨床工作中增加病例后進(jìn)一步探討。

目前臨床上有多種診斷PCSD的方法，包括經(jīng)陰道超聲、宮腔超聲造影、宮腔鏡及MRI等。經(jīng)陰道彩超是最簡(jiǎn)便也是婦科醫(yī)生最常用的診斷手段，它可以清楚顯示子宮下段切口情況，但最佳檢查時(shí)機(jī)需在有臨床癥狀時(shí)，即月經(jīng)期或不規(guī)則流血時(shí)期[11]。宮腔超聲造影檢查通過向?qū)m腔注入生理鹽水從而能夠更好的顯示憩室的輪廓，其診斷的特異性及敏感性均較高，而且對(duì)于無(wú)癥狀性的PCSD患者亦能起到很好的診斷作用，Bij de Vaate等[12]對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后異常陰道流血的患者行經(jīng)陰道超聲及宮腔超聲造影，發(fā)現(xiàn)宮腔超聲造影檢查對(duì)于憩室的診斷率明顯高于經(jīng)陰道超聲。在本研究中，全部患者術(shù)前均先行經(jīng)陰道超聲，后行宮腔超聲造影檢查，可以看出宮腔超聲造影檢查在診斷PCSD時(shí)，準(zhǔn)確率明顯高于經(jīng)陰道超聲，而且在術(shù)前可以精確測(cè)量憩室相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于手術(shù)方案的選擇亦有重要的指導(dǎo)作用，因此，對(duì)于有條件的醫(yī)院，可以將宮腔超聲造影檢查作為診斷及評(píng)價(jià)PCSD的一個(gè)重要輔助檢查手段。

目前，對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為只要有臨床癥狀，均應(yīng)治療。隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療PCSD的主要方法。宮腔鏡手術(shù)通過切開阻礙血液流出的結(jié)構(gòu)以及電凝憩室內(nèi)膜，達(dá)到去除異常流血的原因。本研究中，此方法治療有效率較高，可達(dá)90.6%，另外術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均明顯少于宮腹腔聯(lián)合手術(shù)組，可以看出宮腔鏡手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，是一種治療PCSD有效的治療方法。但Florio等[13]認(rèn)為憩室的發(fā)生主要是解剖學(xué)上改變，只有通過手術(shù)去除憩室處炎癥反應(yīng)組織，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)才能改善癥狀。本研究中，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)有效率可達(dá)95%，可以看出此治療方案能更好的緩解PCSD癥狀，臨床效果更明顯。

Pomorski等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)非孕期子宮下段肌壁肌層厚度越小，發(fā)生子宮破裂的機(jī)率越高，宮腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但該方法亦存在缺點(diǎn)，即沒有從根本上解決瘢痕薄弱的問題，再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，多個(gè)研究者贊成手術(shù)切除憩室是最為有效的治療方法[15]。van der Voet等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)瘢痕切除修補(bǔ)后可以改善瘢痕愈合情況及相關(guān)癥狀。因此，對(duì)于有生育要求的患者，為更好的預(yù)防再次妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，我們更傾向于腹腔鏡切除憩室，再行子宮修補(bǔ)的方法進(jìn)行修復(fù)PCSD。從目前本研究中宮腹腔鏡手術(shù)術(shù)后隨訪到的妊娠及分娩患者，均無(wú)子宮破裂發(fā)生，也證明了此方法的安全性，但目前對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的隨訪病例仍然較少，將在以后的臨床工作中擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究，以便得到更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。宮腔鏡手術(shù)組1例目前妊娠中，仍需嚴(yán)密觀察隨訪，注意子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

近年來，PCSD的患者越來越多，能夠采取正確的診斷方法并制定合理的治療方案尤為重要。宮腔超聲造影檢查診斷準(zhǔn)確性高，尤其對(duì)于體積較小或無(wú)癥狀的PCSD，可以作為重要的輔助檢查手段；宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)于PCSD均有較好的治療效果，對(duì)于有生育要求的患者，如具備一定條件的醫(yī)院，可采取宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除憩室修復(fù)PCSD，能夠取得更好的治療效果，同時(shí)最大程度預(yù)防子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；最后，我們更應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，控制剖宮產(chǎn)率，把握手術(shù)指征才是預(yù)防PCSD的根本。

[1] Tower AM，F(xiàn)rishman GN.Cesarean scar defects：an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Ivasive Gynecol，2013，20：562-572.

[2] 蔣學(xué)英，曹霞，何國(guó)照.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室21 例分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18：865-866.

[3] Roberge S，Boutin A，Chaillet N，et al.Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state：imaging techniques and uterine scar defect[J].Am J Perinatol，2012，29：465-471.

[4] 譚慧珍.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22：862-864.

[5] Matteson KA，Raker CA，Clark MA，et al. Abnormal uterine bleeding，health status，and usual source of medical care：analyses using the medical expenditures panel survey [J]. J Womens Health(Larchmt)，2013，22：959-965.

[6] 谷麗娜，胡東洋，王瑾，等. 陰道超聲與宮腔鏡對(duì)圍絕經(jīng)期異常子宮出血病因的診斷價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28：129-131.

[7] Wang CJ，Huang HJ，Chao A，et al.Chanllenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154：218-222.

[8] Gubbini G，Centini G，Nascetti D，et al. Surgical hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility：prospective study[J]. J Minim Invasive Gynecol，2011，18：234-237.

[9] 戴晴.再論超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕及瘢痕憩室評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2014，11：1-4.

[10] 蘇冠男，王武亮，袁博，等.子宮切口瘢痕憩室形成的相關(guān)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18：421-424.

[11] Regnard C，Nosbusch M，F(xiàn)ellemans C，et al. Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23：289-292.

[12] Bij de Vaate AJ，Br?lmann HA，van der Voet LF，et al.Ultrasound evaluation of the Cesarean scar：relation between a niche and postmenstrual spotting[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37：93-99.

[13] Florio P，Gubbini G，Marra E，et al. A retrospective case-control study comparing hysteroscopic resection versus hormonal modulation in treating menstrual disorders isthmocele[J].Gynecol Endocrinal，2011，27：434-438.

[14] Pomorski M，F(xiàn)uchs T，Zimmer M. Prediction of uterine dehiscence using ultrasonographic parameters of cesarean section scar in the nonpregnant uterus：a prospective observational study[J].BMC Pregnancy Childbirth，2014，14：365.

[15] 陳玉清，常亞杰，姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47：626-628.

[16] van der Voet LF，Bij de Vaate AM，Veersema S，et al.Long-term complications of caesarean section.The niche in the scar：a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[J].BJOG，2014，121：236-244.

[編輯：谷炤]

Clinically diagnostic and therapeutic analysis of 52 patients with cesarean scar

ZHANGNing-ning，WANGGuang-wei，YANGQing*

DepartmentofObstetricsandGynecology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004

Objective：To explore the diagnostic significance of sonohysterography for the patients with previous cesarean scar defect(PCSD)and clinical effect of treatment by different minimally invasive surgery.Methods：A total of 52 patients who were treated surgically because of previous cesarean scar defect in Shengjing Hospital from March 2012 to October 2015. All the patients had transvaginal ultrasound and sonohysterography examination，and their related indicators of diverticula were measured. The patients were divided two groups：The patients underwent hysteroscopic PCSD repair surgery in group A (n=32)；and the patients underwent combined of hysteroscopic and laparoscopic PCSD resection and uterine repair surgery in group B (n=20). The operation time，bleeding volume，postoperative hospital stay，and the clinical effect of different surgical method were compared between the two groups.Results：The diagnostic accuracy rate for PCSD is 100% by sonohysterography，while that is 80.8% by tansvaginal ultrasound. The length of PCSD was (9.3±0.5) mm when the irregular vaginal bleeding duration was more than 5 days，while the length was (7.6±0.6) mm when the bleeding duration was ≤5 days.The bleeding duration was significantly different between the two groups (P<0.05﹚. The depth of posterior uterus(7.5±0.4) vs. (5.9±0.4) mmwas significantly different with that of anterior uterus (P<0.05﹚. The operation time，bleeding volume and postoperative hospital stay in group A were significantly less than those of group B (P<0.05﹚. There was no surgical complications occurred in the two groups. The effective rate of group A (90.6%) was not significantly different with that of group B (95%)(P>0.05).Conclusions：The sonohysterography has higher diagnostic accuracy for previous cesarean scar defect，which can be used as an important clinical auxiliary examination method. The length of PCSD may associate with the severity of symptoms. PCSD is more likely to happen in posterior uterus compared to anterior uterus. Hysteroscopy surgery or combined of hysteroscopy and laparoscopy surgery can achieved good clinically therapeutic effect. The hysteroscopy surgery is a kind of method with simpleness，quick recovery and small trauma，which is suitable for the patients without fertility requirement. The best choice is the combined of hysteroscopy and laparoscopy surgery，which can better repair previous cesarean scar defect，for patients with fertility requirements.

Cesarean section；cesarean scar defect； Sonohysterography； Hysteroscopy； Laparoscopy

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.04.008

2016-10-09；

2016-11-02

人口與健康科技攻關(guān)專項(xiàng)(F15-139-9-33)

張寧寧，男，遼寧昌圖人，主治醫(yī)師，微創(chuàng)婦科專業(yè).(*

)