廣西基本醫療保險就醫管理暫行辦法

為保障參保人員的權益，規范參保人員的就醫行為，廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳于2017年2月21日印發《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西基本醫療保險就醫管理暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕6號），現全文轉載如下：

第一條 為保障參保人員的權益，規范參保人員的就醫行為，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（桂政辦發〔2016〕1號）和《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）等法律、法規和政策的有關規定，結合我區實際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人員的就醫管理工作。

第三條 參保人員就醫實行定點醫療機構首診制和雙向轉診制。

第四條 參保人員應當在定點醫療機構就醫，在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（因突發疾病就醫的除外）。

第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫療費用、申報門診特殊慢性病醫療待遇時，應當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫療機構相關人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點醫療機構發生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫療費用等，屬于基本醫療保險基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按服務協議約定結算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫療機構結算。

第七條 參保人員門（急）診就醫按以下規定辦理：

（一）職工醫保

1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點醫療機構門（急）診發生的醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現金支付。

3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫療費用按規定比例支付。

（二）居民醫保

1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用，由門診醫療統籌和個人按規定比例支付，超過門診醫療統籌年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫療機構門診發生的醫療費門診醫療統籌不予支付。

3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病的醫療費用按規定支付。

第八條 參保人員住院就醫按以下規定辦理：

（一）定點醫療機構應當嚴格執行衛生計生行政部門規定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫療機構按規定為參保人員開具住院單，辦理住院手續。不符合住院條件住院發生的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。

參保人員出院后14天內，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內再次住院治療的，由定點醫療機構報社會保險經辦機構備案。不經備案的，社會保險經辦機構按分解住院拒付相關費用。

（二）參保人員辦理入院手續時，應憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

（三）定點醫療機構應在24小時內將新入院參保人員的基本情況錄入醫療保險信息系統。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經治醫師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫療機構要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫療費用結算清單。

（六）參保人員應當入住定點醫療機構接受系統治療，禁止掛空床住院。

（七）定點醫療機構應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，無故拖延住院時間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫療機構通知其出院之日起，停止享受基本醫療保險住院醫療待遇；定點醫療機構負責將有關情況通知社會保險經辦機構。

（八）參保人員出院時，定點醫療機構不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫療保險基金不予支付。

（九）社會保險經辦機構僅結算參保人員入住定點醫療機構的醫療費用，嚴禁將其他定點醫藥機構的醫療費用和入住定點醫療機構的醫療費用一并結算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據攜帶治療用藥量的天數，確定恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫療待遇；參保人員從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診醫療待遇。

第九條 參保人員異地就醫（轉院）住院發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下規定辦理：

（一）轉院治療。定點醫療機構因限于技術和設備條件，對難以確診和治療的參保人員，應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統籌地區內后統籌地區外，先自治區內后自治區外”的原則進行轉診轉院。

1.轉院的條件范圍。

（1）原就醫定點醫療機構難以確診的疾病；

（2）原就醫定點醫療機構難以治療的疾病；

（3）綜合性定點醫療機構接診后按規定需轉院轉診的傳染病、精神病等專科疾病；

（4）符合衛生計生部門分級診療有關規定的疾病。

2.轉院手續。

（1）參保人員在統籌地區內定點醫療機構之間轉院的，不需經過社會保險經辦機構辦理備案手續，但應當在結清原住院定點醫療機構發生的醫療費用后再轉院。

（2）參保人員轉到統籌地區外就醫的，由統籌地區社會保險經辦機構指定的定點醫療機構出具轉院證明，參保人員憑轉院證明到社會保險經辦機構辦理備案手續。

3.轉院時效。

（1）參保人員應當從定點醫療機構出具轉院證明之日起5個工作日內到社會保險經辦機構辦理備案手續，超過辦理轉院備案期限的，應當重新出具轉院證明。

（2）轉院治療從社會保險經辦機構辦理轉院備案之日起3個月內有效；如轉院治療超過3個月的，憑醫療機構繼續治療的疾病證明，到社會保險經辦機構重新辦理轉院備案。

4.報銷比例。經社會保險經辦機構同意轉到統籌地區外自治區內、自治區外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經同意轉院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統籌地區異地就業或異地居住就醫的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫（住院）定點，并向參保地社會保險經辦機構辦理備案。

2.報銷比例。經參保地社會保險經辦機構辦理備案在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫療保險異地安置在廣西區域外的退休人員，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

（三）短期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員跨統籌地區異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應當在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續。

2.報銷比例。經社會保險經辦機構備案后在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；逾期或未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫備案手續后，基本醫療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經辦機構備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復享受參保地基本醫療保險待遇，不再享受異地就醫（住院）基本醫療保險待遇。

第十二條 參保人員或者其他個人在就醫或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫療保險待遇1-6個月：

（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證或者結算單據，進行基本醫療保險費用結算的；

（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫療保險憑證，進行基本醫療保險費用結算的；

（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫療費用單據等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫療保險費用結算的；

（四）變賣由基本醫療保險基金結算藥品的；

（五）掛空床住院的；

（六）其他騙取基本醫療保險基金的行為。

第十三條 本辦法自2017年7月1日起施行。原我廳有關基本醫療保險就醫管理文件同時廢止。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。

本辦法由廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳負責解釋。