膿毒癥急性腎損傷相關因素分析

郭玉紅 戴浩然 劉清泉

(1 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010； 2 北京中醫醫院順義醫院，北京，101300；3 中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京，100010)

膿毒癥急性腎損傷相關因素分析

郭玉紅1,2,3戴浩然2劉清泉1,2,3

(1 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010； 2 北京中醫醫院順義醫院，北京，101300；3 中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京，100010)

目的:探討膿毒癥并發急性腎損傷(AKI)患者的臨床特點及其影響預后的因素。方法:回顧性分析2011年12月至2016年12月入住首都醫科大學附屬北京中醫醫院急診重癥監護室的膿毒癥患者90例。用單因素及多因素Logistic回歸分析研究其臨床特點及影響預后的危險因素。結果:90例膿毒癥并發AKI患者占42例，AKI組死亡率明顯高于非AKI組(P<0.05)。單因素分析顯示：腎病史、肺部感染、MODS、CRRT、中藥干預和呼吸機的使用是影響AKI恢復的主要因素。多因素分析顯示：如果MODS增高和肺部感染存在會增加其死亡風險。結論:器官衰竭數目、及需機械通氣支持可作為判斷膿毒癥并發AKI患者預后的重要依據。

膿毒癥；急性腎損傷；臨床特點;預后

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是一組以腎小球濾過率迅速下降為特點的臨床綜合征，臨床各科室常見的急危重癥。膿毒癥導致的AKI是重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)常見的一個病種[1]。常常同時伴有心腦等多臟器功能的衰竭，臨床致死率極高。大量臨床研究顯示，膿毒癥并發AKI已經越來越引起臨床醫生足夠的重視[2-3]。早期干預AKI將有助于降低膿毒癥患者臟器功能的恢復，尤其中藥的有效介入大大增加了患者康復的幾率[4-6]。本研究通過回顧性分析首都醫科大學附屬北京中醫醫院急診ICU膿毒癥并發AKI患者的臨床特點及其干預和影響預后的因素，為臨床中積極早期預防和促進患者的預后提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 目前國際上仍未就膿毒癥AKI和非膿毒癥AKI做出明確區分診斷[7]。我們選2011年12月至2016年12月入北京中醫醫院急診ICU治療的膿毒癥合并AKI患者90例。所有病例均符合2012年SSC指南標準[8-9]：1)體溫>38 ℃或<36 ℃；2)心率>90次/min；3)呼吸頻率>20次/min或動脈血PaCO2<4.26 kPa；4)白細胞計數>12×109/L或幼稚粒細胞比例>0.1。符合上述條件中2條并有感染證據。及2005年AKIN修訂的AKI診斷標準：48 h內血清肌酐增加≥26.5 μmol/L或≥50%；或者尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續6 h以上。并將其按照AKIN指定的AKI標準分期[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 ACESS數據庫記錄患者入院后的臨床資料 年齡、性別、血壓或平均動脈壓(MAP)、體溫、心率；血白細胞、血小板、C反應蛋白(CRP)、血肌酐、血尿素氮、血鈉、血鉀、血白蛋白、動脈血pH、動脈血氧分壓、住院天數、基礎疾病；呼吸機、連續性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)使用情況等。

1.2.2 判斷預后 觀察患者預后轉歸情況，完全恢復：血肌酐恢復基礎狀態，Scr<150%基礎腎功；部分恢復：血肌酐下降，不需要透析治療，Scr達150%～199%基礎腎功；未恢復：血肌酐無下降，需要透析治療，Scr>200%基礎腎功或仍需CRRT。

1.3 統計學方法 利用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用±s表示，組間計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；采用Logistic回歸分析查找可能引起膿毒癥患者并發急性腎損傷的危險因素；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥是否并發AKI患者的臨床特點 見表1～表4。

表1 AKI組與非AKI組一般情況比較

表2 AKI組與非AKI組實驗室檢查比較

表3 膿毒癥AKI(42例)相關預后因素分析

注:組間比較差異有統計學意義，**P<0.01，各組與死亡組比較均△△P<0.01，治愈與無效組比較▲P<0.05。

表4 膿毒癥急性腎損傷死亡的單因素分析(有意義變量)

2.2 多元逐步Logistic回歸分析 膿毒癥急性腎損傷患者如果MODS增高和肺部感染存在會增加其死亡風險(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥的發病率在逐年增高，目前國內報道：膿毒癥伴AKI發病率每年以0.3%遞增。尤其對于膿毒癥合并AKI是最容易導致死亡的危險因素之一。即使我們目前對應用CRRT、呼吸機和對重要臟器功能的支持的能力已經提高，但仍有許多不確定因素需要積極探討和學習[10-12]。

膿毒癥導致AKI的病理生理機制是多方面的，并且不同患者之間可能存在不同，且取決于感染損害的時間[13]。以往認為，顯著的體循環低血壓、腎血管收縮及缺血-再灌注損傷是膿毒血癥導致AKI的主要機制，但在可重復實驗的大型動物模型中顯示膿毒癥所致的AKI往往在腎血管舒張、腎血流(GFR)增加的情況下發生[14]。目前認為膿毒癥導致AKI與炎性反應、微循環障礙、生物能學即腎小管上皮損傷等有關[15]。其中以免疫和炎性反應為主要因素。其具體機制為免疫細胞激活或病原體直接產生的炎性遞質可被免疫系統識別后對抗感染，但同時也會引起宿主細胞的損傷。腎小管上皮細胞可通過幾個受體識別DAMPs及PAMPs，引起NF-κB及腫瘤壞死因子α的過度表達。這些活化可引起腎小管上皮細胞損傷。其次肺器官相互連接、腎損傷、微血管功能障礙、局部RBF的異質性導致低灌注和缺氧區域、氧化應激反應以及由線粒體驅動的細胞內能量消耗的變化也是膿毒癥導致AKI的多種機制[16]。但每種機制在人類膿毒血癥所致的AKI中的相對重要性仍未闡明。

從我們研究中可以看出：膿毒癥并發急性腎損傷與院內轉歸有關系的因素分別為：腎病史、肺部感染、MODS、CRRT、呼吸機的使用及中藥干預等6個因素，但是疾病的轉歸常常是多種不確定機制或其危險因素綜合作用的結果。在此基礎上，我們進一步做多因素Logistic回歸分析，根據AKI轉歸轉為二分類的結局：有效(包括完全治愈、部分恢復組)；無效(未恢復和死亡)，把初篩的5個危險因素進一步做多因素分析，判別各因素對死亡危險度的影響，患者如果MODS增高和肺部感染存在會增加其死亡風險。

在單因素分析中，中藥的干預在評估患者的預后中有顯著統計學意義，但在多因素分析中沒有明顯差異。我科在多年臨床中發現膿毒癥主要病機是正虛毒損、瘀滯絡脈。由于正氣不足，毒邪內陷，傷營動血,導致實熱、瘀血、痰濁叢生，常常累及相關臟腑器官，致使病情兇險，不及時治療，危及生命。我們臨床上采用清瘟敗毒飲和犀角地黃湯辨證分型應用，收到明顯療效，進一步機制仍需不斷探討研究中[17]。

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(2017-03-17收稿 責任編輯：洪志強)

Analysis of relevant factors of sepsis-induced acute kidney injury

Guo Yuhong1,2,3, Dai Haoran2, Liu Qingquan1,2,3

(1BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China; 2ShunyiBranch,BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing101300,China; 3BeijingKeyLaboratoryofBasicResearchwithTraditionalChineseMedicineonInfectiousDiseases,Beijing100010,China)

Objective:To discuss the clinical features of patients with sepsis-induced acute kidney injury(AKI) and the factors that affect prognosis. Methods:A total of 90 sepsis cases in Intensive Care Unit (ICU) of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from December, 2011 to December, 2016 were retrospectively analyzed. Simple and multiple logistic regression were used to analyze and study the clinical features and risk factors affecting prognosis. Results:A total of 42 sepsis cases were complicated by AKI. The mortality rate of cases with AKI was evidently higher than the rest without AKI (P<0.05). The analysis by simple logistic regression revealed that the major factors affecting the curing of AKI could be history of nephropathy, pulmonary infection, MODS, CRRT, intervention of Traditional Chinese Medicine and use of respirator. And the analysis by multiple logistic regression revealed that rising of MODS and pulmonary infection might increase the mortality risk. Conclusion:The amount of failure organs, and use of respirator can be taken as important reference for the estimates of the prognosis of patients with sepsis-induced AKI.

Sepsis; Acute kidney injury; Clinical features; Prognosis

北京協和醫學基金會“睿E急診醫學研究專項基金”(編號：R2014077)

郭玉紅(1976.03—)，女，碩士研究生，副主任醫師/副教授，北京中醫醫院順義醫院急診科及ICU主任，首都醫科大學附屬北京中醫醫院醫務處處長，研究方向：中西醫結合診治危重病，E-mail:docgyh@163.com

劉清泉(1965.11—)，男，大學本科，主任醫師/教授，首都醫科大學附屬北京中醫醫院院長，研究方向：中西醫結合診治危重病，E-mail:liuqingquan2003@126.com

R631+.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.002