中藥外敷法對輕中度膝關節骨性關節炎WOMAC評分和VAS評分的影響

李 華 方志遠 柏立群 李運海 徐 愿 胡 慧

(1 北京中醫藥大學東方醫院，北京，100078； 2 中日友好醫院，北京，100029)

中藥外敷法對輕中度膝關節骨性關節炎WOMAC評分和VAS評分的影響

李 華1方志遠1柏立群1李運海1徐 愿2胡 慧1

(1 北京中醫藥大學東方醫院，北京，100078； 2 中日友好醫院，北京，100029)

目的：采用WOMAC評分和VAS評分，評估中藥外敷療法治療輕中度膝關節骨性關節炎的療效及安全性。方法：選取72例輕中度膝關節骨性關節炎的患者，采用隨機數字表分為中藥外敷組(n=36)與口服西藥組(n=36)。中藥外敷組，選取阿是穴，每次外敷48 h，隔1 d或2 d再次換藥，治療2次/周；口服西藥組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊，2粒/次，3次/d。2組患者均治療4周。治療前、治療后2周、治療后1個月采用WOMAIC評分表及VAS疼痛量表評價療效。治療后3個月測量VAS疼痛量表以評價遠期療效。結果：中藥外敷組脫落2例，予以剔除。口服藥物組無脫落。2組患者治療前、治療后2周、治療后1個月、治療后3個月VAS評分進行比較，P<0.05，差異均有統計學意義。2組患者治療前、治療后2周、治療后1個月WOMAC評分進行比較，P<0.05，差異均有統計學意義。治療兩周后，中藥外敷組VAS評分與口服西藥組進行比較，P<0.05，差異有統計學意義；中藥外敷組WOMAC評分與口服西藥組進行比較，P>0.05，差異無統計學意義。治療1個月后，中藥外敷組VAS評分、WOMAC評分與口服西藥組進行比較，P>0.05，差異無統計學意義。治療期間，中藥外敷組出現了1例輕度過敏患者，不良反應率占3%；口服西藥組出現了3例胃腸道反應患者，不良反應率占8%。結論：中藥外敷療法短期止痛效果好，是一種安全性高，有一定遠期療效的治療方法。

中藥外敷；膝關節骨性關節炎；WOMAC評分；VAS評分

膝關節骨性關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)，又稱膝關節增生性關節病、膝關節骨關節病或膝關節退行性骨關節病等，以膝關節關節間隙狹窄，軟骨退行性病變，關節滑膜炎性增生以及關節邊緣骨性增生等為主要病理變化，以膝關節疼痛、關節畸形及功能障礙為主要臨床表現的常見疾病。隨著醫學的發展及老齡化社會的到來，作為老年疾病之一的骨關節炎的發病率逐年增高，為僅次于心血管病的常見病與多發病[1]。調查結果顯示，60歲以上人群中約70%、80歲以上人群中約90%有KOA的放射學表現，其中10%～30%有臨床癥狀[2]。非甾體類抗炎藥是在臨床治療KOA使用最多的藥物之一，但中老年患者長期使用非甾體類抗炎藥有增加消化道出血及心血管疾病的風險[3-4]。中藥外敷治療是一種不良反應小的治療方法。筆者在臨床上運用中藥外敷方法治療KOA，效果良好，為了明確中藥外敷方法的臨床有效性、安全性、遠期療效，進行了與硫酸氨基葡萄糖膠囊的隨機對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究受試對象均來自于2014年1月至2014年12月在北京中醫藥大學東方醫院針灸科門診就診的KOA患者。按隨機數字表將符合納入標準的KOA患者隨機分為2組。中藥外敷組36例，脫落2例，男7例，女27例；年齡48～69歲，平均年齡61歲；病程最短為3個月，最長為20年；治療前WOMAC評分：(70.29±23.94)分，治療前VAS評分：(6.21±1.04)分。口服西藥組36例，男9例，女27例；年齡48～75歲，平均年齡61.25歲，病程最短為6個月，最長為15年。治療前WOMAC評分：(67.53±29.81)分，治療前VAS評分：(6.17±1.38)分。入組的2組病例在性別、年齡、病程、治療前WOMAC評分、治療前VAS評分經統計學比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 采用美國風濕病學會KOA診斷標準(按照1995年美國風濕病學會ACR修訂的有關KOA的診斷標準)[5]。1)近1個月大多數時間有膝關節疼痛；2)X線片示關節邊緣骨贅；3)關節液實驗室檢查符合骨關節炎；4)年齡≥40歲；5)晨僵<30 min；6)關節活動時有摩擦聲。具備1)2)或1)3)5)6)，或1)4)5)6)可診斷為KOA。

1.3 納入標準 1)符合KOA診斷標準；2)WOMAC評分≤120；VAS評分≤8；3)年齡40～75歲；4)自愿參加本課題研究并在知情同意書上簽字者。

1.4 排除標準 1)不符合納入標準者；2)并發病影響到膝關節者，如牛皮癬、梅毒性神經病、代謝性骨病、急性創傷等；3)膝關節局部皮膚伴有感染、過敏性疾病者，雙下肢靜脈瓣膜功能不全者；4)伴有心、肝、腎及呼吸功能受損者或其他各系統嚴重疾病者，妊娠或哺乳期婦女；5)最近1個月內參加過其他治療的臨床研究者；6)做過膝關節置換的患者及近1個月內接受過膝關節內注射治療者；7)長期使用非甾體抗炎藥物、軟骨保護藥物、止痛藥物者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥外敷組 采用科室自制中藥外敷方，生草烏3 g、生川烏3 g、木香3 g、麻黃5 g、白芷4 g、干姜2 g、羌活3 g、獨活3 g、白附子2 g、肉桂3 g、生天南星2 g、生半夏2 g、自然銅3 g、血竭粉3 g、馬錢子2 g、乳香3 g、沒藥3 g、丁香3 g、樟腦2 g。所有藥物研細末，裝入碗中，滴入黃酒及陳醋，調成糊狀，平鋪于無菌紗布上。選取患者膝關節局部最痛點阿是穴后，用75%乙醇棉球消毒局部，把無菌紗布直接外敷于阿是穴，后用彈力繃帶固定無菌紗布及藥物。紅外線燈照射局部10 min，讓外敷藥滲透到皮膚中。外敷48 h/次，隔1 d或2 d再次換藥，治療2次/周，共治療4周。

1.5.2 口服西藥組 口服硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20041316,規格：0.314 g×24粒)，2粒/次，3次/d，連續服用4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 WOMAC膝關節量表 西安大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數可視化量表WOMAC(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index)：[6]。此評分量表包含疼痛、僵硬和關節功能3大方面，共有24個項目，可以客觀的評價KOA的基本癥狀和體征。

1.6.2 VAS疼痛量表(Visual Analogue Scale/Score) VAS疼痛量表能將抽象的疼痛感覺量化成可量度、比較的評估指數。VAS的概念是在一條10 cm長的尺上，加上10個刻度，“0”代表完全無痛，“10”代表不能忍受的劇痛。患者要在尺上點出最能形容自己疼痛感覺的刻度。

治療前、治療后2周、治療后1個月采用WOMAIC膝關節量表及VAS疼痛量表評價療效。治療后3個月測量VAS疼痛量表以評價遠期療效。

1.7 安全性評價 1)及時觀察在治療過程中可能出現的皮膚過敏、胃腸道不適等不良反應癥狀。2)一般體檢項目(包括體溫、靜息心率、呼吸、血壓)。以不良反應為主要安全性評價指標。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包進行試驗結果的統計分析。計量資料采用均數±標準差方式表示。自身前后對照，當指標為正態分布時用配對樣本t檢驗；重復測量數據采用單變量方差分析(Analysis of Variance，ANOVA)，不滿足方差分析時，用Friedman秩和檢驗。兩指標間數據的比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前、治療后2周、治療后1個月、治療后3個月的VAS評分比較 2組治療前、治療后2周、治療后1個月、治療后3個月VAS評分進行比較，P<0.05(中藥外敷組χ2=81.758，P=0.0001；口服西藥組χ2=82.43，P=0.0001)，治療前與治療后2周、治療后1個月、治療后3個月進行比較，差異均有統計學意義。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較

注：與本組治療后2周、治療后1個月、治療后3個月比較，*P<0.05。

2.2 2組患者治療前、治療后2周、治療后1個月WOMAC評分比較 2組治療前、治療后2周、治療后1個月WOMAC評分進行比較，P<0.05(組內效應方差分析結果：時間F=168.730,P=0.000<0.01)，治療前與治療后2周、治療后1個月進行比較，差異均有統計學意義。見表2。

表2 2組患者治療前后WOMAC評分比較

注：與本組治療后2周、治療后1個月比較，*P<0.05。

2.3 2組患者間治療后2周、治療后1個月VAS、WOMAC評分比較 治療2周后，中藥外敷組VAS評分與口服西藥組進行比較，P<0.05(Z=3.658，P=0.001)，差異有統計學意義。治療兩周后中藥外敷組WOMAC評分與口服西藥組進行比較，P>0.05(F=2.914，P=0.092)，差異無統計學意義。治療1個月后，中藥外敷組VAS評分、WOMAC評分與口服西藥組進行比較，P>0.05(VAS評分比較：Z=1.142，P=0.253>0.05；WOMAC評分比較：F=1.634，P=0.206)，差異無統計學意義。見表3。

表3 2組患者間治療后2周、治療后1個月VAS、WOMAC評分比較

注：與口服西藥組比較，*P<0.05；與口服西藥組對比，△P>0.05。

2.4 2組患者間治療后3個月VAS評分比較 可見治療3個月后，中藥外敷組VAS評分與口服西藥組進行比較，P>0.05(Z=1.464，P=0.143)，差異無統計學意義。見表4。

表4 2組患者間治療后3個月VAS評分比較±s)

注：與口服西藥組比較，*P>0.05。

2.5 不良反應 中藥外敷組患者中出現1例皮膚輕度紅斑，停用外用藥，保持干燥后皮膚癥狀消失；口服西藥組患者中出現3例輕度胃腸道反應患者；4例患者均未影響整體治療。

3 討論

KOA是臨床中的常見病、多發病。KOA因為其疼痛、功能障礙等不適，影響患者的日常生活和工作，降低生活質量，如果保守治療效果欠佳，則需要手術治療。KOA給個人和社會帶來巨大損失和負擔。早期診斷，早期干預治療，防止疾病的發展與傳變，亦是KOA治療共識。筆者選擇的研究對象是輕中度KOA患者。對于輕中度KOA患者的治療目的是緩解疼痛，延緩病變的發展，應盡量采用無創的治療方法[2]。口服氨基葡萄糖類藥物和非甾體抗炎鎮痛藥物是目前臨床上較為普及的治療方法。董寶鐵[7]等在臨床研究中指出硫酸氨基葡萄糖不良反應的發生率較抗炎鎮痛藥物小，安全性高，治療效果相當。故選取硫酸氨基葡萄糖為本研究的對照組藥物。

中藥外敷是在中醫整體觀念的指導下，通過特定部位藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發經氣的間接作用來達到治療的目的一種內病外治的方法。我國最早的醫方書《五十二病方》中就載有外敷治病的方法。中藥外敷方法可以減少對胃腸道刺激、肝腎臟的損害，較創傷性的治療痛苦少。KOA屬于中醫學中“痹病”范疇。多與“風、寒、濕、瘀”關系密切，所以治療以祛風寒、理氣止痛、溫通經絡、活血化瘀為主。自擬方藥中草烏、川烏、羌活、獨活、半夏、白附子祛風除濕，溫經止痛；茜草、自然銅、血竭粉、乳香、沒藥活血化瘀止痛；木香、丁香理氣止痛；麻黃、干姜、肉桂溫通經絡；生天南星祛風燥濕；樟腦溫經止痛；馬錢子消腫止痛為主。

從結果中得知，2組治療前與治療后2周、治療后1個月、治療后3個月WOMAC評分、VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明中藥外敷和口服硫酸氨基葡萄糖膠囊治療KOA是有效的，有一定的遠期療效。治療兩周后，中藥外敷組VAS評分與口服西藥組進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明在KOA的治療中，中藥外敷組的短期止痛效果較口服硫酸氨基葡萄糖好。黃廣聰[8]等在治療KOA的臨床研究中指出中藥外敷治療是外用藥物直接透入皮膚，直達病所，形成巨大藥物分子堆聚集于患處，提高患處的藥物濃度，促進病所血液循環，改善組織營養，緩解肌肉痙攣，以減輕疼痛；同時，通過中藥作用于皮部，起到調整陰陽、溫經散寒、舒筋活血、祛風化濕止痛的作用，以改善膝部癥狀。左川、Muller-Tabbander[9-10]等指出，硫酸氨基葡萄糖起效時間較慢，所以在即刻止痛作用方面，中藥外敷組療效更佳。治療后2周、治療后1個月中藥外敷組WOMAC評分與口服西藥組進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月、治療后3個月中藥外敷組VAS評分與口服西藥組進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明治療2周后在日常生活、關節僵硬等方面2組治療效果相當，治療后1個月、治療后3個月的2組的臨床療效比較差異無統計學意義。從治療后3個月的隨訪中可以看出2組均出現了一定的復發。中藥外敷組出現了1例輕度過敏患者，不良反應率占3%；口服西藥組出現了3例輕度胃腸道反應患者，不良反應率占8%，說明中藥外敷組的安全性較高。

通過本研究表明，中藥外敷方法治療KOA其短期止痛效果較硫酸氨基葡萄糖膠囊好，并且具有一定的遠期療效，不良反應率低，安全性高，在臨床上值得推廣。但局部阿是穴中藥外敷方法治療KOA有一定的復發率，需要改進一些治療方案以降低復發率，延緩其發展。

[1]巫子涵.電溫針對膝骨關節炎患者血清細胞因子與生存質量的影響[D].廣州:廣州中醫藥大學,2011.

[2]呂厚山.膝關節外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2010：87-92.

[3]秦誼.膝關節骨性關節炎的中醫經筋辨證研究[D].北京:北京中醫藥大學,2010.

[4]鄧鏡明.膝關節隔鹽灸治療膝關節骨關節炎的隨機對照研究[D].廣州:南方醫科大學,2014.

[5]中華醫學會骨科學分會，骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中醫臨床醫師雜志，2008,36(1)：28-30.

[6]Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith CH，et al.Validation study of WOMAC;a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol，1988，15(12)：1833-40.

[7]董寶鐵,周振東,費良健.硫酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉緩釋片治療骨性關節炎臨床療效對比觀察[J].航空航天醫學雜志,2017,27(1):34-36.

[8]黃廣聰,潘俊宇,黃敬恩,等.中藥熏洗聯合雙柏散膏外敷治療膝骨性關節炎的臨床療效觀察[J].中國中醫骨傷科雜志,2012,20(7):63-64.

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(2017-03-10收稿 責任編輯：洪志強)

Effect of External Application of Chinese Medicinal on Mild-to-moderate Osteoarthritis of Knee WOMAC and VAS Scores

Li Hua1, Fang Zhiyuan2, Bai Liqun2, Li Yunhai2, Xu Yuan2, Hu Hui1

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,DongfangHospital,Beijing100078; 2China-JapanFriendshipHospital,Beijing100078,China)

Objective:To evaluate the therapy efficacy and safety of external application of Chinese medicinal in treatment of mild-to-moderate knee joint osteoarthritis by the WOMAC and VAS scores. Methods:A total of 72 mild-to-moderate knee joint osteoarthritis patients were selected and randomly divided to two groups：external application of Chinese medicinal group(n=36) and the western medicine group(n=36). External application of Chinese medicinal group was given external application of Chinese medicinal on their ashi point, 48 hours each time, the medicinal was changed every 2 or 3 days, twice per week; the western medicine group patients took glucosamine sulfate capsules orally every day, two pieces each time and three times each day. The two groups were treated for four weeks. The WOMAIC and the VAS scores were used to evaluate the efficacy before treatment, 2 weeks after treatment and 1 month after treatment. The VAS pain score was used to assess efficacy of 3 months after treatment as the long-term outcome. Results:During the treatment, 2 cases fell off in external application of Chinese medicinal group. No one fell off in oral drug group. There were significant differences (P<0.05) in VAS pain score in both groups compared with the statistics before the treatment, 2 weeks, 1 months and 3 months after the treatment. There were also significant differences (P<0.05) in WOMAC scores in both two groups compared with the statistics before the treatment, 2 weeks and 1 month after treatment. There were significant differences in VAS pain score (P<0.05) after two weeks′ treatment between the two groups, but no differences in WOMAC scores. No significant differences were shown in VAS pain score and WOMAC scores after 1 month′s treatment in two groups. One case in external application Chinese medicinal group showed mild allergy (adverse effect rates=3%). Three cases experienced gastrointestinal tract reaction in western medicine (adverse effect rates=8%). Conclusion:External application of Chinese medicinal is a safe and effective treatment with certain long-term effect.

External application of Chinese medicinal; Knee osteoarthritis; WOMAIC score; VAS pain score

北京中醫藥大學青年教師專項計劃課題(編號：2013-JYBZZ-JS-17901)；北京市中醫藥管理局:中醫藥“3+3”薪火傳承《楊甲三名家研究室》課題；國家自然科學基金青年項目(編號：81603588)

李華(1983.10—)，女，在讀博士研究生，主治醫師，研究方向：針灸治療骨關節病，E-mail：lihua19831983@sina.com

胡慧(1965.07—)，女，博士，主任醫師，研究方向：針灸治療優勢病種，E-mail：dfzhenjiu@126.com

R244.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.024