PPP醫療項目風險分擔定性分析

陳 龍 馮 蕾

1.中國財政科學研究院博士后流動站 北京 1001422.昆明醫科大學 云南昆明 650500

PPP醫療項目風險分擔定性分析

陳 龍1馮 蕾2

1.中國財政科學研究院博士后流動站 北京 1001422.昆明醫科大學 云南昆明 650500

近年來，發達國家運用PPP提供公共醫療基礎設施和服務的做法受到了普遍關注。這些國家采用PPP的主要原因包括：一方面翻新、維護和運營醫療基礎設施的費用在不斷增長，另一方面財政預算因為經濟下行而被縮減。因此，政府需要資金來彌補投入不足，并依靠私營部門的專業技術和管理經驗來分擔經營風險。本文通過文獻研究初步獲得18個PPP醫療項目的風險因素，然后通過向專家發放調查問卷的方式得到專家對風險分擔的定性判斷結果。最后得出PPP醫療項目的風險分擔方案，為PPP項目成功實施提供參考。

PPP； 醫療基礎設施； 風險分擔； 定性分析

近年來，發達國家運用PPP(Public- private partnership)提供公共醫療基礎設施和服務的做法受到了普遍關注。這些國家采用PPP的主要原因是：一方面翻新、維護和運營醫療基礎設施的費用在不斷增長，另一方面財政預算因經濟下行被縮減。[1]因此，政府需要資金來彌補投入不足，并依靠私營部門的專業技術和管理經驗來分擔經營風險。[2]

1 現狀與問題

PPP被中國政府界定為政府與社會資本合作模式，是指政府與社會資本在公共服務領域建立的一種長期合作關系。從2014年中國財政部下文推廣PPP提供公共服務以來，PPP已進入了中國醫療衛生領域，從財政部公布的兩批示范項目看，PPP在我國醫療衛生領域主要被用來提供醫療基礎設施和非核心醫療服務。其中又以BOT(建造—運營—移交)模式居多，即社會資本方負責融資、建造和運營醫院基礎設施，并提供非核心醫療服務。部分項目還包括器械采購和藥品供應。政府負責在項目竣工后，在合同期限內逐年支付建造費用(租金或可行性缺口補助)，非核心醫療的運營管理(包括藥品供給、醫療器具設備采購、物業、食堂、超市、停車場及其他后勤等)從使用者方面獲得運營收益以及基于績效考核的政府購買服務獲得收益。[3]

社會資本參與到醫療設施和服務提供中的優勢主要表現在以下六個方面：(1)分擔政府在醫療投入上的負擔，通過高效管理獲得回報；(2)政府在基于績效考核的基礎上支付PPP項目公司(SPV)提供的部分非核心醫療的運營管理費用，在這個機制下，能促進服務提供的質量和效率提高，也利于理清過去比較模糊的財政補助項目；(3)新建的醫療設施和新增的設備會帶來服務質量的提升；(4)構建了一個潛在更能吸引人才的企業化人力資源管理體系；[4](5)政府向社會資本方轉移了融資、建造和運營風險；(6)政府在某種程度下依然控制著該公立醫院，但精力將轉移到醫院的戰略發展決策之上。

PPP將風險從政府轉移到了社會資本方，但是從國內外的PPP項目經驗看，如果風險分擔和處置不當則容易導致項目失敗。[5- 7]本文通過文獻綜述的方法獲得PPP風險的基本因素假設，這些因素主要來自研究比較成熟的基礎設施領域。然后根據國外問題案例的經驗教訓來補充醫療領域特殊的風險因素，初步獲得四大類18個因素，再通過德爾菲匿名專家評審的方法來分配風險的主要承擔方，最后得出中國PPP醫療項目的風險分擔建議，供PPP醫療項目決策參考。

2 綜述

2.1 風險類別及分擔原則

風險是指承擔者未來損失的不確定性。國外有學者等將風險分為三類，源自產生收入的市場和金融市場的市場類風險；源自技術設計和技術運用、建設費用超支、時間拖延以及運營問題等的完成風險；源自法律和法規的制度風險。[8]有學者把風險分為宏觀、中觀和微觀三類。[5]還有學者將風險分擔視為一個動態的談判過程，包括初步分擔、談判分擔和跟蹤再分擔三個階段。[7]另有研究者通過總結PPP問題案例總結出三類基本風險，政府風險，市場風險和項目風險。[9]

風險分擔的原則是每一種風險分配給最善于承擔的合作方，從而使整個項目的風險最小化。[5]有學者根據文獻研究補充認為，還應考慮承擔風險程度與所得回報匹配原則和是否有承擔的意愿。[6]本文以基礎設施的風險因素作為研究基礎，包括政治風險、建造風險、法律風險、經濟風險、運行風險、市場風險、項目選址風險、融資風險和自然風險。[10- 12]同時參考了相關學者在中國醫療領域的研究成果。[13- 15]最后將風險因素分為：政治風險、建造風險、運營風險和不可抗力風險四大類。

2.2 國外問題案例反映出的風險因素

由于PPP項目本身的創新性，決定了不同的合作模式有不同的風險。[16]此外，不同行業的PPP項目也有各自特殊的風險因素，例如國際項目會涉及匯率風險。本文通過問題案例完善PPP醫療項目運營中存在的具體風險因素，將四類風險細分為18個風險因素。以下是典型案例識別出的風險因素。

2.2.1 建造風險

英國倫敦帕丁頓醫療學院項目(Paddington Health Campus)是一個私人融資項目(Private Finance Initiative,PFI)，用來為倫敦西部的幾所教學醫院提供一個共同的網絡系統。這個項目2000年啟動，預算3億英鎊，2006年完工。但是2006年時預算已經達到8.94億英鎊，預計2013年才能完工。實際已經耗費了0.15億英鎊。官方總結認為是因為沒有預計到項目會如此復雜。同時中央政府在這個項目上也沒有完全明確是否真正支持。[17]

2.2.2 醫療事故風險

加拿大安大略省政府采用PPP模式新建的布蘭普頓城市醫院(Brampton Civic Hospital)是一家急癥醫院，政府打算用來替代原來1925年建立的附屬于威廉·奧斯勒健康中心的PMH急癥醫院，以滿足這個地區移民人口增長帶來的醫療需求。這是加拿大最早一批PPP醫療項目，合同期為28年，社會資本方負責項目的設計、建造、運營，并提供非臨床服務。

項目風波是在2007年，在關閉舊的PMH急診醫院后，醫院倉促地轉移了234名患者到新院，而且安排在周末進行。隨后發生了兩例病患死亡。由于家屬和媒體將事故的原因歸結為長時間的等待和缺乏足夠的工作人員，隨后引發了社區上千人的游行事件。最后，政府處置了醫院負責人，并長期對醫院進行了更嚴格的監管。[4]

2.2.3 供需變化風險

澳大利亞新南威爾士州的麥夸里港醫院(Port Macquarie Hospital)是一家服務富裕退休人群的急診醫院，擁有病床161張，合同期20年，政府按合同購買醫院的醫療服務。目前，當地的居民要求政府回購這家醫院，因為服務并沒有提高反而下降，例如緊急入院困難、床位緊張。對病人有歧視，特別是不愿意接受老年慢性病患者。與其他醫院相比，等待的時間更長。另外，加上國家補貼，實際醫療服務成本大于一般公立醫院。

這個案例失敗主要是由于經營者過于樂觀的估計而導致，其中表現為：一是對中長期醫療服務的預測不夠準確，沒有估計到老年病人的過快增長；二是提高服務技術的想法沒有得到重視；三是臨床成本上漲超過了預期；四是老年人的慢性病治療時間增大了成本。[18]

2.2.4 經營能力不足

澳大利亞墨爾本拉籌伯地區醫院(La Trobe Regional Hospital)是一家私營公司建造的，代替舊的公立醫院，并獲得20年經營權。1999年，公司被爆出虧損600萬澳元，并且可能繼續虧損。維多利亞州衛生部長報告說，醫院在這種虧損的情況下，已經無法保證其提供醫療服務的標準，因此2000年，政府解除了這個PPP合同。而這家公司通過法律途徑起訴了地方政府。最后，他們只能以660萬澳元(其估計的一半)將這個醫院賣給政府，并獲得100萬澳元的額外補償。[19]

2.3 風險因素內涵及分擔假設

2.3.1 政治風險

政治風險主要指PPP項目所在國政治環境方面發生意料之外的變化給項目帶來的風險。包括：(1)政局不穩定風險：項目合同期內，出現政變、大規模的政治游行、示威抗議或罷工。政局穩定是PPP醫療項目順利進行的基本保障，風險由政府承擔；(2)政策的潛在變化：項目實施過程中政策發生潛在變化而導致的風險。政府政策的科學性、連續性、公開性、透明性決定政策風險的大小。政策內容包括融資、稅收、環保等。由政府承擔該風險；(3)政府行為風險：政府決策失誤、審批延誤、干預、征用(國有化)等行為帶來的風險，由政府承擔。(4)法律不完善風險：相關法律法規的層次低、效力差、甚至相互沖突等不完善帶來的風險由雙方共擔。

2.3.2 建造風險

建造風險主要指在PPP醫療項目的設計、建造合同中存在的風險。主要包括：(1)設計風險：醫療基礎設施設計不當導致的工程變更、延誤、成本增加、使用不便等帶來的風險主要由社會資本承擔，但可以轉移給合作方的設計部門承擔。但是因政府更改設計而造成的風險由政府承擔；(2)土地/選址風險：土地獲得困難、獲取成本和時間超過預期使得項目成本增加或失敗的風險，另外還有土地選址不符合項目特點，造成供需矛盾嚴重使項目失敗的風險應由政府和社會資本共同承擔；(3)完工風險：項目因不可抗力外的原因造成工程延期帶來的風險由社會資本承擔。

2.3.3 運營風險

運營風險主要指將醫療機構交與社會資本進行運營過程中，由于自身經營不善、供需變化、價格規制、付費機制、市場競爭等原因造成的風險。包括：(1)經營能力不足：資質造假、缺乏管理經驗、人力資源管理混亂等造成經營不善，甚至破產的風險。由社會資本承擔；(2)醫療事故風險：在社會資本運營醫療機構期間產生的醫療事故責任由社會資本承擔；(3)醫務人員抵觸風險：由于醫療機構產權屬性的改變，或醫院經營不善等帶來的醫務人員抵觸風險，由政府與社會資本共同承擔；(4)人才流失風險：在發生產權屬性變化的改革中，醫務人員事業身份編制和變革本身都會帶來人員流失的風險，由社會資本承擔；(5)醫療服務供給中斷風險：由于社會資本經營不善等造成的醫療服務供給中斷及其帶來的風險，由政府與社會資本共擔；(6)供需變化風險：醫療服務需求高于預期或低于預期的風險，通常由于需求預期的不合理估計，導致醫療基礎設施/設備不足或空置的風險，由社會資本承擔；(7)價格規制風險：PPP項目運營后，由于政府對價格進行規制帶來的風險。由政府與社會資本共同承擔；(8)付費/補償機制風險：PPP醫療項目是否能夠納入醫保付費體制和政府補償機制造成的風險由雙方共同承擔；(9)市場競爭激烈造成的風險：由于規劃失誤，同一個地區內存在多家規模相同、實力相當的醫療機構或服務單位造成新項目競爭壓力過大造成的風險由雙方共擔；(10)匯率風險：當地獲取的現金收入不能按預期的匯率兌換成外匯，由政府與社會資本共同承擔。

2.3.4 不可抗力風險

不可抗力風險主要指PPP各方無法預期、抵抗和控制的風險，例如自然災害、戰爭等風險。可通過投保方式轉移給保險公司承擔。

3 問卷調查及結果分析

3.1 研究方法

調查問卷為自制問卷，將四類18項風險因素列表，被調查者根據經驗判斷是否增加風險因素，并對風險承擔方進行選擇。本次調查共發放問卷30份，收回有效問卷20份，回收有效率67%。被調查者的人口學特征見“PPP醫療項目關鍵成功因素分析”一文。

3.2 結果

文獻綜述假設與調查結果僅4項不一樣，包括：“土地/選址風險”，綜述為共擔，專家認為由“政府”分擔。部分專家認為，醫院建設用地屬于規劃土地，土地選擇上，社會資本沒有選擇權利。“醫療服務供給中斷風險”項綜述為共擔，專家選擇較多項為社會資本承擔。“供需變化風險”綜述由社會資本承擔，專家選擇共擔。“市場競爭激烈造成的風險”綜述為共擔，專家選擇為社會資本承擔。

表1 PPP醫療項目風險分擔情況

4 國內案例及結論

目前，國內正式以PPP模式進行公立醫院基礎設施建設的項目不多，在財政部公布的第一、二批示范項目中，醫療衛生類僅19個。如江蘇省如東縣中醫醫院醫養融合PPP項目，該項目分為兩期，第一期醫療中心項目是TOT模式(移交—運營—移交)，第二期養老康復中心項目是DBOT模式(設計—建造—運營—移交)，該項目的風險分配方案(政府預估)中，風險有四大類：政府層面、市場層面、項目層面和不可抗力導致的風險。二級因素包括21個，例如如來縣政府層面的風險又細分為國有化、政府干預、政府信用、官員腐敗和公眾反對。在與本文綜述假設相同的9個二級因素中，僅1項結果不同：政策潛在變化(如東縣項目稱為“政策風險”)是共擔，本次調查結果是政府承擔。

從調查結果和如東縣PPP項目來看，在實際操作中，風險由誰承擔，是一個政府與社會資本的談判過程，同時也是一個激勵過程。PPP將部分風險從政府轉移到了社會資本方的同時不能完全退出風險管理。反而要建立起新的動態風險管理機制，例如基于績效支付非核心醫療服務的機制就會導致項目公司嚴格控制成本，國外案例還出現減少床位的現象。如果這個支付模式不靈活，不根據未來服務量而進行動態調整，就會造成上文麥夸里港醫院案例中的問題出現。因此，政府應與項目公司共同建設PPP風險協同管理平臺。在互利、互信的基礎上，結合政府政策、市場信息和醫院經營環境，建立PPP項目風險信息管理平臺與預警系統，落實風險管理部門與風險管理人員的職責與權力，共同面對風險帶來的挑戰。

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(編輯 劉博)

Qualitative analysis on the risk allocation in Public-Private Partnership (PPP) health projects in China

CHENLong1,FENGlei2

1.ChineseAcademyofFiscalSciencesPostdoctoralWorkstation,Beijing100142,China2.KunmingMedicalUniversity,KunmingYunnan650500,China

The developed countries have increasingly used private sector involvement in the practices of developing,financing and providing public health infrastructure and services through public- private partnerships (PPPs) in recent years.The main reasons for this uptake in these countries are manifold ranging from the rising expenditures for refurbishing,maintaining and operating public assets,and the increasing constraints on the governmental budgets stifle because of the economic downturn.As a result,the government needs funds to cover inadequate inputs and seeks innovation through private sector experts and management expertise aiming for better operational risks mitigation.In this paper,18 risk factors in health sector of China were tracked through the literature research,and the research aims to identify the risk allocation by issuing the questionnaires and conducting interviews with experts from the academia,and public and private sectors.This paper finally provides the scheme about the appropriate risk allocation to focus on improving the mitigation of the existing risks in order to achieve successful PPP projects.

Public- private partnerships (PPPs); Medical infrastructure; Risk allocation; Qualitative analysis

國家社會科學基金青年項目(13CGL140)

陳龍，男(1979年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生政策研究。E-mail: ddk2000@126.com

馮蕾。E-mail: fenglei3017@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.002

2016-10-15

2016-12-08