滋腎涼血調周法對子宮內膜異位癥合并不孕腹腔鏡術后患者TNF—α、IL—8水平影響的臨床研究

林晶　　趙珊瓊

[摘要] 目的 探討中藥滋腎涼血調周法對提高子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術后宮腔內膜容受性效果的作用機制。 方法 選取符合標準的子宮內膜異位癥合并不孕患者共120例，隨機單盲分為西藥組60例、中藥組60例。西藥組輕度患者觀察6個月經周期；中重度患者：術后第1次月經第1天皮下注射GnRH-a，每28天1針，共3針。中藥組輕度患者術后第1次月經來潮第1天開始口服中藥，中重度患者術后第1次月經的第1天皮下注射GnRH-a，每28天1針，共3針，第3針后第30天開始口服中藥。采用放射免疫法檢測患者術后第2天及術后第7個月經周期月經第10天的血清TNF-α、IL-8水平。 結果 治療后第7個月中藥組的血清TNF-α、IL-8水平表達低于西藥組，差異有統計學意義（均P<0.01）。 結論 中藥滋腎涼血調周法可以明顯降低子宮內膜異位癥合并不孕患者的血清TNF-α、IL-8水平，提高子宮內膜容受性。

[關鍵詞] 滋腎涼血；子宮內膜異位癥；不孕；TNF-α；IL-8

[中圖分類號] R271.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0105-03

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是一種激素依賴性疾病，好發于育齡期婦女，其不孕的發病率高達30%～50%[1]，遠高于同期未患病婦女。EMS雖是良性病變，但具有惡性疾病的血管生成能力及組織侵襲性[2]，能刺激機體內免疫機制發生改變，從而打破免疫平衡。胚胎對母體而言，有一部分來自父系，為異體蛋白，當體內免疫機制失衡時，子宮內膜環境改變，胚胎著床率明顯下降[3]。研究表明，中醫藥能改善EMS合并不孕患者的臨床癥狀，提高其妊娠率[4，5]。祖國醫學中未專篇論述本病，散見于“痛經”、“不孕”、“癥瘕”等論述中。女子多思多慮，極易耗傷陰血，陰虛血熱，情志不暢，氣血運行失調，氣滯血瘀，治宜滋腎涼血，結合女子月經周期行周期性治療。本研究旨在研究子宮內膜異位癥患者通過滋腎涼血、活血調經中藥治療前后血清中TNF-α、IL-8水平變化，探討其可能提高子宮內膜異位癥合并不孕患者妊娠率的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究由寧波市中醫院醫學倫理委員會批準，研究對象均知情同意并自愿簽署知情同意書。嚴格按照病例的納入標準及排除標準，選取120例子宮內膜異位癥合并不孕為研究對象，隨機分為兩組，每組各60例。根據子宮內膜異位癥評分，西藥組輕度（內異評分Ⅰ～Ⅱ期）26例，中重度（內異評分Ⅲ～Ⅳ期）34例；中藥組輕度27例，中重度33例；西藥組患者平均年齡（30.41±7.05）歲，中藥組患者平均年齡（31.39±6.43）歲，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2排除標準

（1）因下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致月經失調而致的不孕；（2）合并其他內分泌相關疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺皮質相關疾病、庫欣綜合征等；（3）生殖系統畸形；（4）合并腫瘤或結核或其他重大內科疾病，如血液系統疾病、肝腎相關疾病、心臟病等；（5）依從性差。凡符合上述一項者即排除。

1.3納入標準

參照《婦科內鏡學》、《婦產科學》、《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫醫婦科學》，擬：（1）診斷符合不孕癥；（2）經腹腔鏡確診[6]為子宮內膜異位癥；（3）年齡22～40歲；（4）辨證屬于中醫腎陰虛血熱夾瘀型；（5）治療前1個月內未行同類中藥或其他藥物治療；（6）簽署知情同意書。術后按子宮內膜異位癥生育指數進行評分[7]，并根據術中情況行R-APS分類法評估內異癥分期。兩組患者分期、生育指數比較，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

西藥組：輕度患者：術后不用藥，隨訪6個月經周期；中重度患者：術后使用GnRH-a（諾雷得：3.6 mg 1支，AstraZeneca UK Limited生產，國藥準字J20100126）治療，第1次月經第1天皮下注射1針，每28天1針，共3針，待月經轉經后，繼續隨訪3個月經周期。

中藥組：輕度患者：術后開始服用滋腎涼血調周中藥，從月經轉經時開始。方藥組成：經期：丹參30 g，桂枝、乳香、沒藥各5 g，生蒲黃、丹皮、桃仁各10 g，隨癥加減；經后期：丹參30 g，紫草15 g，熟地12 g，山茱萸、枸杞、生蒲黃、丹皮各10 g，隨癥加減；經前期：丹參30 g，紫草15 g，熟地12 g，川斷、公丁香、生蒲黃、丹皮各10 g，隨癥加減。經中藥服用3個月經周期后停藥，再繼續隨訪3個月經周期。中重度患者：術后使用GnRH-a針劑皮下注射，月經來潮第1天開始，每28天1針，共3針。第3針后第30天開始口服中藥治療。第3針后至月經來潮前口服滋腎涼血基本方：丹參30 g，生蒲黃、鱉甲、丹皮各10 g，熟地12 g，隨癥加減。月經轉經后，根據月經周期，按滋腎涼血調周法中藥治療，3個周期后停藥，再觀察3個月經周期。

1.5觀察指標

血清TNF-α及IL-8水平：腹腔鏡術后第2天及術后第6個月經周期月經第10天清晨空腹抽取靜脈血5 mL，送檢驗科，嚴格無菌操作，經實驗室指定人員按照試劑說明書進行操作檢測。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理研究所得數據。計量資料采用均數±標準差（x±s）進行統計描述。若方差齊性及服從正態分布，組內采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若方差不齊，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組血清IL-8水平比較

治療前，兩組血清IL-8水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組血清IL-8水平均明顯下降，且中藥組下降更明顯，說明兩組治療前后差異均有統計學意義（P<0.05），且中藥組藥效更好。

2.2 治療前后兩組血清TNF-α水平比較

治療前，兩組血清TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組血清TNF-α水平均明顯下降，中藥組明顯低于西藥組，說明治療前后，組內血清TNF-α水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），且中藥組藥效比西藥組更好。見表2。

3 討論

近年來，不孕的發病率逐年增高，已成為臨床醫學亟待解決的問題。子宮內膜內異癥由于其激素依賴性特征，在育齡期高發，由其所導致的不孕癥也日趨增多[8-9]。微創手術可以去除大部分內異病灶，提高患者生育能力[10]，但與其他因素所致的不孕相比，如輸卵管因素，術后妊娠率仍偏低，隨著術后時間增長，妊娠率呈負數增長[11]。甚至與其他因素所致的輔助生育技術患者比較，成功率也明顯偏低。EMS的病因目前仍未明確，研究表明，免疫機制在內異癥的發病過程中扮演著重要角色。當機體內免疫監視功能下降，異位內膜可在機體內種植，促進免疫調節進一步失控，促使免疫細胞分泌一系列細胞因子及炎癥介質。

TNF-α是一種血管活性因子，具有多種生物活性[12]。它是激活的巨噬細胞和淋巴細胞的分泌產物，能刺激子宮內膜間質細胞增生，從而促進異位內膜的增殖、生長。異位的子宮內膜又可作為抗原，刺激機體的免疫機制，產生免疫應答，導致機體的細胞因子調節系統紊亂，從而使子宮內膜對孕囊的接受能力降低，進而影響胚胎著床。

IL-8主要是由單核巨噬細胞所產生的一種細胞因子，能刺激形成有效的新生血管，同時刺激間質細胞增生，加強炎癥防護，促進T細胞趨化游走，加強免疫反應。炎性因子的增加使子宮內膜處于炎性狀態，降低容受性，在子宮內膜的窗口期，胚胎種植率下降，受孕率明顯減少。由此推斷，內異癥合并不孕患者，其子宮內膜容受性下降是可能的重要原因之一。

祖國醫學對本病無專篇論述，散見于“不孕”、“癥瘕”、“痛經”等疾病中。《醫宗金鑒·婦科心法要訣·婦人不孕之故》“女子不孕之故……或因宿血積于胞中，新血不能成膜壅塞胞中而不孕”；《針灸甲乙經·婦人雜病》“女子絕子，衃血在內不下”；均提示內異癥與瘀血內阻不孕相關。腎藏精，主生殖，腎陰虧虛，陰虛血熱，迫血妄行，離經之血即為瘀，瘀血阻滯胞宮，而發不孕。瘀血阻滯胞宮日久，氣血運行不暢，日久耗傷腎精，又加重本病。因此，腎陰虛血熱夾瘀是不孕的重要病因病機，故采用滋腎涼血、活血化瘀法治療。《血證論》“月有盈虧，海有潮汐。女子之血，除舊生新，是滿則溢、盈比虧之道。女子每月則行徑一度”，指出女子月經具有周期性。從經期開始，根據氣血精液變化及陰陽消長，分期論治。經期為重陰轉陽的生理狀態，子宮瀉而不藏，以活血化瘀、引血下行為主，促進瘀血的排出。經后期屬陰長期，此時血海空虛漸復，子宮藏而不瀉，治療上應注重滋陰養血、補腎填精，促使陰血恢復，血海逐漸漫溢以達重陰[13]。經間期為氤氳之時，又為真機之候，是由重陰轉陽的轉化期，為種子之時。而經前期稱陽長期，此時陰盛陽生漸至重陽，治療應以益腎氣為主，輔以活血通經，為經期準備。中藥現代藥理學研究發現，補腎中藥能調整“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”[14]，降低促卵泡生成素及促黃體生成素，增高雌二醇水平，調節中樞神經系統，促進子宮內膜對激素的反應，在窗口期有利于受精卵著床[15]；涼血活血中藥能加快血液流速、擴張周圍血管、減輕局部炎癥反應，從而改血液流變學，使局部微循環增加，凝血功能得到抑制；降低異位內膜種植，且不良反應少[16]。

本研究發現，內異合并不孕患者腹腔鏡術后通過滋腎涼血調周中藥治療后，其血清IL-8水平、TNF-α均明顯降低，推測其可能從降低局部炎癥因子、改善微循環等方面來調整機體免疫，改善盆腔及宮腔的內環境，提高受精卵在子宮內膜的種植率，從而提高內異合并不孕患者的妊娠率，為其術后提供另一種治療方法。

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（收稿日期：2016-11-20）