快速康復理念用于肩袖損傷圍術期護理和術后功能恢復中對患者的影響

劉繼娟　　鄭杰

[摘要] 目的 分析快速康復理念在肩袖損傷關節鏡下微創手術圍術期護理及功能訓練中的應用效果。 方法 將100例行關節鏡下微創手術的肩袖損傷患者隨機分為對照組（常規護理）和觀察組（快速康復指導護理及功能訓練）。以術前、術后5周、10周、15周、20周為觀察時間點，比較兩組Constant Murley肩關節評估中各項指標（疼痛、肌力、關節活動度、日常生活）分值。比較兩組焦慮量表（SAS）、抑郁量表（SDS）分值及護理總有效率。 結果 術前，兩組患者疼痛、肌力、ROM（關節活動度）、日常生活分值組間比較均無明顯差異；觀察組術后10周起疼痛分值較對照組低，術后各觀察時間點肌力、日常生活、ROM均高于對照組（P<0.05）；干預后觀察組SDS及SAS分值均低于對照組（P<0.05）。觀察組護理總有效率高于對照組（P<0.05）。 結論 快速康復理念用于肩袖損傷圍術期護理及功能鍛煉中具有以下作用：①改善患者心理狀態，使其積極配合治療和康復；②緩解疼痛，利于功能訓練順利進行；③早期進行功能訓練，從而提高肌力和關節活動度，改善日常生活，效果顯著。

[關鍵詞] 快速康復理念；圍術期護理；功能訓練；肩袖損傷

[中圖分類號] R743.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0139-04

肩袖是肩關節前后及上方的肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌等肌腱的總稱。肩袖在上臂外展中能將肱骨頭向關節盂拉近，在維持關節盂與肱骨頭關系中具有支點作用，肩袖損傷后其支點作用喪失或減弱，嚴重影響患者上臂外展功能[1]。肩袖損傷通常發生在球拍運動、仰泳、自由泳、棒球等需要極度反復外展肩關節的運動中，因此以往運動員為主要發病人群。但近年來肩袖損傷流行病學研究發現中老年肩袖損傷發病率已經達到17%～41%，且有上升趨勢[2]。這與近年來我國人口老年化加重以及全民健身運動的流行有關。治療方面，肩袖損傷從切開重建逐漸過度到關節鏡輔助小切口重建，如今全關節鏡重建成為新的有效治療方法，以術中失血少、術后疼痛輕、不良反應少、便于康復鍛煉等優勢成為目前最佳治療方法之一[3]。術式變革給護理帶來新的挑戰，且患者對快速康復的強烈要求使護士不斷改進護理方式。本研究將快速理念用于圍術期護理和功能訓練中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2016年5月，收集所在醫院行關節鏡下微創手術的肩袖損傷患者100例。納入標準[4]：經體征、癥狀、MRI確診；簽署知情同意書。排除標準[5]：嚴重心、肝、腦、腎疾?。粣盒阅[瘤；有精神疾病史；臨床資料不全。用隨機數字法將其分成兩組。觀察組：男25例，女25例；年齡19～67歲，平均（56.2±9.3）歲；病程7 d～35個月，平均（3.8±1.1）個月。對照組：男26例，女24例；年齡21～69歲，平均（57.2±8.1）歲；病程5 d～33個月，平均（3.9±1.2）個月。兩組上述資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組常規護理，包括觀察體征，冰敷肩關節，患肢用頸腕帶懸吊，進行康復訓練。但術后當天至第5周行只行肩關節制動功能訓練，肩關節康復訓練從第7周開始。之后給予出院指導。

觀察組應用快速康復理念，圍術期護理：①術前責任護士根據患者心理特征進行心理干預，疏導抑郁情緒；告知術后可能出現的并發癥及預防措施。②給予術前術后營養支持。術前 2 h 患者服用 500 mL濃度為 10% 的葡萄糖口服液，補充能量和水分，緩解術前口渴和饑餓感，增強患者手術耐受力，降低術后胰島素抵抗危險；術后 4 h 鼓勵患者食用流質食物，飲食應清淡，術后 6 h 給予伴流質食物，根據患者恢復情況逐漸過度為正常飲食[6，7]。③術后創造病友相處機會，通過一起觀看勵志影片、交流康復經驗等使患者建立快速康復決心；建立病友支持讓照顧者參與到健康教育和心理干預中，加強照顧者與患者間的溝通，使照顧者督促患者飲食、健康知識掌握，并以樂觀的情緒感染患者；健康教育方式包括集體講座、閱讀宣傳手冊、臨床隨機干預、出院隨訪解答等。④體位護理，患者術后無枕平臥，6 h后用家用軟枕墊在頭下，避免側臥時給患處施壓。⑤鎮痛護理，根據視覺模擬法評估患者疼痛嚴重度，考慮使用自控鎮痛泵鎮痛，直到疼痛分值<3分[8]。超早期功能訓練：術后1 d便開始肩關節制動功能訓練和肩關節康復訓練，由專業培訓護士和醫師指導：術后麻醉藥效過后 8 h 開始患肩外旋運動、被動牽拉；通過肩梯、棍棒、滑車等器械輔助訓練，護士協助患者患肢向各方向做肩關節活動，并同時給予姿勢訓練、手抗阻肩胛骨運動教育；無痛范圍內行日常生活活動訓練；13周起開始加強康復鍛煉技巧；通過游泳、梳頭等動作加強肩關節協調性和靈活性；肌力練習從開鏈、閉鏈練習過度到啞鈴練習；通過聳肩、肩胛骨回收、壓緊、伸長等進行肩胛穩定肌力練習。考慮患者平均住院時間短，因此在院期間發放功能訓練表，護士按表中內容指導演示每套動作，患者觀看，患者家屬現場學習并展示學習成果，護士立刻糾正并確保其學會，以上護理均在出院前完成；出院后患者未完成的康復訓練由家屬按階段教導，由責任護士隨訪指導，確保落實到位。

1.3 評價指標

以術前、術后（術后5周、10周、15周、20周）為觀察時間點，使用Constant Murley肩關節評估法[9]評估肩關節恢復情況，其中疼痛量表15分，肌力25分，關節活動度40分，日常生活20分。比較兩組焦慮量表（SAS）、抑郁量表（SDS）分值。用分級評估法評估效果：無活動受限、肩部壓痛，肌力≥5級為顯效；內收≥16°，外展≥32°，后伸≥40°，前屈≥80°，肌力為4～5級為有效；外旋、內旋弧度增加≥40°，肩關節外展增加≥60°為進步，其余為差?？傆行?有效+顯效+進步。

1.4 統計學方法

使用SPSS 18.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后疼痛評分比較

術前及術后5周兩組疼痛分值無明顯差異（P>0.05）；術后10周、15周、20周，觀察組疼痛明顯低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術前術后肌力評分比較

兩組術前肌力評分無明顯差異（P>0.05）；術后各觀察時間點觀察組肌力分值逐漸提高且均高于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者術前術后ROM評分比較

兩組術前ROM無明顯差異（P>0.05）；術后各時間點觀察組ROM分值逐漸提高且均高于對照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者術前術后日常生活評分比較

兩組術前日常生活評分無明顯差異（P>0.05）；術后兩組5周、10周、15周、20周患者日常生活分值逐漸提高；其中觀察組術后10周、15周及20周日常生活分

2.5 兩組患者干預后SDS及SAS分值比較

干預后觀察組患者SDS分值及SAS分值均低于對照組（P<0.05）。

2.6 兩組總有效率比較

觀察組總有效率為92.00%（46/50），對照組為80.00%（40/50），觀察組總有效率高于對照組（χ2=5.95，P=0.0147）。

3 討論

3.1快速防護理念簡介

快速康復理念（fast track surgery ，FTS）是使用一系列循證學依據的圍術期優化措施干預護理操作，以減少手術創傷，緩解術中心理及生理應激，減少術后并發癥，提高康復效率，促進康復進程為護理核心理念[10]。FTS在普外科應用越來越多，但疾病不同則護理重點有所不同，因此有必要研究FTS在肩袖損傷關節鏡下微創手術患者護理中的應用價值。

3.2快速康復理念各項護理操作的意義

①心理干預的重要性。術前患者常存在焦慮、恐懼等情緒，因此術前干預對改善患者情緒，提高患者依從性至關重要。本研究通過家屬及病友與患者的溝通建立早期心理支持，使患者放下心理壓力。干預后觀察組SDS及SAS分值均低于對照組（P<0.05）。本研究發現良好的心態有利于患者專注于康復鍛煉，因此，心理干預為康復鍛煉創造較好條件。②營養支持的意義。術前通過營養支持能改善患者身體機能，提高手術耐受性，能促進術后康復，術后繼續進行營養支持能提供患者創口愈合所需營養，避免營養不足延緩康復，同時為更早進行康復訓練做準備[11-12]。③功能訓練的時機選擇。術后患者肩關節功能恢復是醫護人員高度重視的問題，也是護理工作的重點。快速康復以促進康復為目標，而功能訓練的時機選擇對康復速度有重要影響。早期進行肩關節康復訓練能促進肩關節正常力學機制的恢復，活動能加快軟組織代謝，改善組織影響狀況，提高肌力，增加韌帶關節囊彈性，加快水腫及代謝產物吸收，緩解組織缺氧缺血狀態，更快修復損傷組織[13]。徐玫[14]在術后1 d 便組織患者進行肩關節制動功能鍛煉和肩關節康復訓練，與常規康復訓練比較，早期康復訓練患者術后20周肩關節恢復優良率（97.24%）更高（P<0.05）。本研究結果中，觀察組護理總有效率為92.00%高于對照組80.00%（P<0.05），與以上研究結果一致。④鎮痛對康復訓練的積極影響。肩關節周圍肌腱多，神經末梢豐富、血液循環較差，因此，患者術后易出現劇烈疼痛，長期活動限制可致炎性代謝物質吸收過慢，進一步形成肌腱攣縮、肌肉廢用性萎縮，肩關節牢固性和活動度變差[15-16]。因此，疼痛是阻礙患者進行功能訓練的主要因素。林嫻等[13]認為早期康復訓練具有緩解肩袖損傷術后疼痛、提高日常生活活動能力、改善患者肩關節功能、提升肌力等作用。早期康復訓練能緩解術后疼痛的機制是：早期進行肩關節被動運動能有效提高神經功能，加快肌腱血液循環和淋巴液循環，提高血清啡肽及5-羥色胺水平，降低血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平，從而有效緩解疼痛[17-19]。本研究配合選擇鎮痛泵鎮痛能進一步鎮痛，避免疼痛感影響患者康復訓練積極性，確保訓練正常進行，提高訓練效果。因此，觀察組術后10周、15周及20周疼痛分值均明顯低于對照組（P<0.05）。⑤對患者依從性的干預?？紤]患者出院后功能訓練依從性較差，因此將康復訓練提前教育，預防患者動作不準確影響康復效果，充分發揮患者家屬協助作用。因此術后第5周起，觀察組ROM分值及肌力分值均明顯高于對照組。本研究中通過梳頭、游泳等貼近生活的訓練方法能避免枯燥的訓練削減患者積極性，并提高日常生活運動能力，而肌力和肩關節功能的快速恢復成為觀察組日常生活活動能力快速提高的重要原因[19-22]。

綜上所述，快速康復理念通過建立早期心理支持、多樣化健康教育和早期功能訓練全面提高患者康復能力，保證關節康復計劃順利進行，其康復效果優于常規護理。

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（收稿日期：2016-11-20）