加速康復外科在胃結直腸癌微創手術中個體化實施的經驗①

陳學博，高素潔，費秉元，金洪永，房學東

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春，130033)

加速康復外科在胃結直腸癌微創手術中個體化實施的經驗①

陳學博，高素潔，費秉元，金洪永，房學東

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春，130033)

目的：總結加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在胃癌、結直腸癌微創手術中個體化實施的經驗體會。方法：為82例胃、結直腸癌患者行腹腔鏡胃癌、結直腸癌根治術，其中43例行腹腔鏡手術+圍手術期ERAS(ERAS組)，39例行腹腔鏡手術+傳統圍手術期處理(對照組)。觀察兩組嚴重并發癥發生率、排氣時間、胃管拔除時間、引流管拔除時間、一般癥狀恢復時間等指標。結果：兩組嚴重并發癥發生率差異無統計學意義，ERAS組排氣時間、胃管拔除時間、引流管拔除時間及一般癥狀恢復時間優于對照組，差異有統計學意義。結論：ERAS在胃、結直腸癌微創手術中可分步驟實施，遵循個體化的原則更容易推廣。

胃腫瘤；結直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；加速康復外科；個體化醫學

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最早應用于結直腸癌手術中，而胃癌手術也隨后逐步開展，是最為成熟的外科治療理念之一，然而，在中國目前的國情中全面實施仍存在較多困難，而美國、歐洲等國家實施的ERAS也存在為了提高病床使用率、減少醫保負擔等不同目的。胃癌、結直腸癌的外科治療中ERAS的治療理念已同腹腔鏡手術應用一樣深入人心。ERAS的實施遠未像腹腔鏡手術那樣普及，其原因包括傳統圍手術期觀念根深蒂固、圍手術期處理雜亂無序，各醫院或各術者依習慣而定、醫療環境與法律法規對醫生不利、外科技術不自信、患者教育與接受程度及缺乏高質量前瞻性研究等。我院在成熟開展腹腔鏡技術的同時，更加注重胃癌、結直腸癌患者圍手術期的康復，在此基礎上將ERAS理念融入外科治療中，并在臨床實踐中總結經驗，堅持實施，力求推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2016年2月在吉林大學中日聯誼醫院胃腸結直腸肛門外科行腹腔鏡胃癌根治術與結直腸癌根治術的患者共82例，其中43例行腹腔鏡手術+圍手術期ERAS(ERAS組)，39例行腹腔鏡手術+傳統圍手術期處理(對照組)。兩組患者隨機選擇。一般資料差異無統計學意義。

1.2 入選標準 胃鏡或腸鏡及病理明確的胃癌或結直腸癌，無急診手術，無嚴重營養不良、器官功能障礙，無術前腸梗阻。ERAS組已獲得院倫理委員會同意并取得患者及家屬的知情同意。

1.3 統計學處理 應用Prism 6.0軟件統計，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 觀察指標 嚴重并發癥(胃殘端瘺、直腸吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、腹腔出血等)、排氣時間、胃管拔除時間、引流管拔除時間、一般癥狀恢復時間(口干口苦、惡心嘔吐、腹痛腹脹、切口疼痛、排尿不適)。

2 結 果

兩組嚴重并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。ERAS組排氣時間、胃管拔除時間、引流管拔除時間及一般癥狀恢復時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 兩組患者術后嚴重并發癥發生情況的比較(n)

組別例數胃殘端瘺直腸吻合口瘺腸梗阻肺部感染腹腔出血總計[n(%)]對照組39111115(12.8)ERAS組43101013(7.0)P值0.38

組別例數排氣時間胃管拔除時間引流管拔除時間一般癥狀恢復時間對照組394.0±0.224.85±0.4910.21±0.516.04±0.44ERAS組432.2±0.15* 2.3±0.34* 5.23±0.33*2.30±0.28*

*P<0.001

3 討 論

3.1 ERAS分步驟實施 ERAS治療方案包括了術前、術中、術后，是涉及外科、麻醉、手術室、護理等多學科的一系列治療措施。由于多種原因，完全實施ERAS的科室比例較低，且不易堅持。現代外科的治療已牢固樹立了ERAS治療理念，而在ERAS的具體實施中遵循分步驟實施更易于廣泛開展。

受傳統觀念的影響，臨床醫生因擔心麻醉時出現誤吸，患者長時間禁飲食、留置胃管，擔心麻醉后患者頭痛而取去枕平臥6 h，擔心術前禁飲食，麻醉與外科醫生溝通不足，結果術中大量補液，術后外科醫生過量補液。這些傳統措施目前三甲醫院的外科仍在廣泛采用。ERAS治療可縮短禁飲食的時間，避免了過量補液導致的腸壁水腫，減少了手術應激，減輕了炎性反應。吳國豪[1]提出ERAS的精髓是維護機體正常生理功能、減少機體瘦組織群消耗，最大限度地減少手術應激對機體造成的損害，降低了術后胰島素抵抗，保護患者的免疫功能。基于上述理論機制，術前評估及教育、術前重視并積極調整患者的營養狀態、術前縮短禁飲食時間、術前不進行機械性腸道準備、控制圍術期補液量、不常規放置鼻胃管、預防性應用抗生素、避免術中低體溫、控制麻醉藥物用量、術后積極鎮痛避免阿片類藥物的使用、術后早期下床活動、早期進流食、促進腸功能恢復。以上措施均為最可開展的治療措施，應改變傳統觀念堅決實施。

3.2 不一味追求住院時間的縮短及醫療費用的降低 歐洲最早實施ERAS治療時的主要目的是縮短住院時間、減少病床使用率、降低醫療費用及醫保負擔，受到廣泛認可。經過幾十年的發展，隨著醫療技術的提高，ERAS理念已與腹腔鏡、單孔腹腔鏡及機器人技術相結合，同時在圍手術期治療中各種手術材料、檢查手段的應用使ERAS的實施更有效、更有保障，但醫療費用卻不斷增長，甚至翻倍。結合我國國情，由于相關醫保的規定，術前住院時間較長，因此住院時間的縮短不易控制。2015年結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識[2]認為，ERAS理念的獲益體現在：(1)提高治療效果；(2)減少術后并發癥；(3)加速患者康復；(4)縮短住院時間；(5)降低醫療費用；(6)減輕社會及家庭負擔。Fagundes等[3]于2015年提出以患者癥狀恢復作為ERAS的評價標準更符合實際。

因此，結合我院經驗，筆者認為ERAS治療理念并不需要一味追求住院時間的縮短及醫療費用的降低，而是應該首先追求圍手術期的安全、胃腸道功能的快速恢復、減少手術并發癥的發生、加速患者康復，同時兼顧住院時間、醫療費用，最終達到減輕社會及家庭負擔的目的。

3.3 引流管拔除問題 放置引流管的目的是為了監測、減壓及引流，以保證手術安全，尤其術中存在突發狀況，術中吻合不確切、不滿意的情況下，引流管是減少手術并發癥、確保手術安全的重要措施之一。在癌癥手術的質量評價中，術后并發癥的控制及五年生存率是第一位的，而微創、美容是次要的。因此，引流管的拔除必須遵循個體化原則。在手術安全的前提下，如果能微創并減少疼痛，應盡早拔除。中國加速康復外科專家組發布的《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識》[2]指出，放置腹腔引流管因為疼痛因素會影響患者的早期下床活動。結腸吻合后使用腹腔引流管并不降低吻合口瘺及其他并發癥發生率、減輕其嚴重程度。因此，結腸切除術不推薦常規放置腹腔引流管。以我院及大多數醫院的經驗體會，腹腔引流管目前仍是外科手術的重要治療措施之一，無法廣泛開展ERAS的關鍵也是引流管的放置。雖然有的文獻表明腹腔引流管的放置與吻合口瘺、其他并發癥發生率及減輕其嚴重程度無關，但現實是此措施仍不為廣大外科醫生所接受。

引流管的放置與拔除時機應根據更加豐富的臨床經驗、輔助檢查及嚴密隨訪后個體化實施。首先應充分考慮術中根治情況，吻合口吻合效果、張力、血運情況，腸管梗阻及腸壁水腫程度，患者全身狀態如貧血、低蛋白、發熱等情況，來決定是否留置引流管及留置引流管的數量。其次應根據患者恢復情況，如無發熱、無腹痛腹脹、進食排氣排便正常，化驗無明顯異常，引流液少且為漿液性積液，引流管松動、退管后拔除，拔除前行超聲、CT或造影等客觀檢查作為保證，而拔除后通過超聲穿刺技術彌補引流管拔除后的擔心。

3.4 ERAS實施應具備質量評價標準并遵循個體化原則 有的醫生擔心離開了傳統治療措施，缺乏堅實的臨床證據，在臨床出現問題時對醫生不利。隨著ERAS逐漸發展及臨床研究的深入，2012年ERAS概念首次寫入《普通外科學》研究生教材中。2015年中國加速康復外科專家組發布《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識》[2]，2016年又發布了《中國加速康復外科圍術期管理專家共識》[4]，朱德祥等[5]認為ERAS理念在胃癌、結直腸癌手術中的應用已逐漸被廣泛認可。且國際多項隨機對照試驗和薈萃分析均證實了這一系列有循證醫學證據的治療干預措施。因此，ERAS的實施有了指南規范與法律保障，為廣大外科醫生開展ERAS解除了后顧之憂，為推進ERAS的開展打下了堅實基礎。

有的醫院為了追求加速康復的目的，術中不遵守R0切除，未做到D2或D3根治，切除范圍有意縮小，術后盲目拔除引流管，出院后未嚴密隨訪，導致術后并發癥發生率、再住院率明顯升高，還可能降低五年生存率。ERAS治療目前仍缺乏標準的質量評價體系，因此治療實施上并不能規范。如果能將ERAS治療最大范圍的開展與實施，還應根據外科醫生的豐富經驗及以“患者為中心”的責任心有選擇性的、實事求是的個體化實施。

我院開展ERAS初期，也遇到了困難，經過反復琢磨、細致研究，并多次派專人外出學習，結合我院實際情況分步驟實施，個體化應用，不一味追求住院時間的縮短、醫療費用的降低，從患者角度采取癥狀恢復、滿意度作為評價ERAS的指標，達到患者胃腸道功能恢復加快、手術應激減輕、疼痛減輕、舒適度與滿意率提高、手術并發癥并未增加的目的，在此基礎上兼顧了住院時間縮短、醫療費用的降低。

總之，ERAS同腹腔鏡微創手術一樣存在適應證與禁忌證，并不適合所有患者，而外科醫生必須在豐富的臨床經驗基礎上樹立ERAS理念，采取個體化實施方案。ERAS與腹腔鏡手術相結合才是真正的“微創”。隨著理念的更加深入、腹腔鏡手術技術的提高，以減少患者圍手術期創傷應激與痛苦體驗、胃腸道黏膜損傷及促進腸蠕動為微創標準。

[1] 吳國豪.腹部手術患者代謝改變及加速康復策略[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):253-255.

[2] 中華醫學會腸外腸內營養學分會,加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[S].中華消化外科雜志,2015,14(5):606-608.

[3] Fagundes CP,Shi Q,Vaporciyan AA,et al.Symptom recovery after thoracic surgery:Measuring patient-reported outcomes with the MD Anderson Symptom Inventory[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2015,150(3):613-619.

[4] 中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍術期管理專家共識(2016版)[S].中華消化外科雜志,2016,15(6):527-533.

[5] 朱德祥,許劍民.加速康復外科在結直腸癌微創手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):256-259.

(英文編輯：夏平鈿)

Experience of individual implementation of enhanced recovery after surgery in minimally invasive surgery for gastric or colorectal cancer

CHENXue-bo,GAOSu-jie,FEIBing-yuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033，China

Objective:This paper aims to sum up the experience of individual implementation of enhanced recovery after surgery (ERAS) in minimally invasive surgery for gastric or colorectal cancer.Methods:Eighty-two patients with gastric or colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection.43 of them were treated with laparoscopy+perioperative ERAS (ERAS group),and the other 39 patients were treated with laparoscopy+traditional perioperative treatment (control group).The main outcome measures included incidence of severe complications,exsufflation time,gastric extubation time,time for extubation of drainage tube and recovery period of general symptoms.Results:The difference in incidence of severe complications between the two groups was not statistically significant.The time for exsufflation,gastric extubation and drainage tube extraction and recovery period of general symptoms was statistically superior in ERAS group than that in control group.Conclusions:ERAS can be implemented stepwise in laparoscopy for gastric or colorectal cancer patients,and by following individual principle it should be much easier to promote.

Stomach neoplasms;Colorectal neoplasms;Laparoscopy;Enhanced recovery after surgery;Individualized medicine

1009-6612(2017)03-0177-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.177

陳學博(1981—)男，吉林大學中日聯誼醫院胃腸結直腸肛門外科主治醫師，主要從事胃腸、結直腸腫瘤微創治療與綜合治療方面的研究。

R735

A

2017-02-02)

①通訊作者：房學東，E-mail:fangxuedong@medmail.com.cn