腹腔鏡與開腹左半結腸癌根治術的短期療效比較①

趙小軍，王元杰，連彥軍，李立軍，尤小蘭，程之逸

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州，225300)

腹腔鏡與開腹左半結腸癌根治術的短期療效比較①

趙小軍，王元杰，連彥軍，李立軍，尤小蘭，程之逸

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州，225300)

目的：比較腹腔鏡與開腹左半結腸癌根治術的短期療效。方法：選取接受腹腔鏡左半結腸癌根治術的11例患者作為腔鏡組，另選取同期接受開腹左半結腸癌根治術的18例患者作為開腹組，比較兩組短期療效。結果：腔鏡組在術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、疼痛及切口愈合不良率方面明顯優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，切口滿意度、住院費用明顯高于開腹組，差異有統計學意義。兩組在手術時間、淋巴結清掃數量、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘺、術后腸梗阻及非計劃再次手術方面差異無統計學意義(P>0.05)。結論：腹腔鏡左半結腸癌根治術具有較好的手術安全性及短期療效。

結腸腫瘤；腹腔鏡檢查；剖腹術；療效比較研究

腹腔鏡結腸癌手術在臨床應用中已得到廣泛肯定，也已成為各大結腸癌治療指南推薦的術式之一。腹腔鏡下標準左半結腸根治性切除的范圍同開腹手術一樣，包括橫結腸左側、降結腸及乙狀結腸大部，其適應證為橫結腸左側腫瘤、結腸脾曲腫瘤、降結腸腫瘤及乙狀結腸上端腫瘤。雖然這些腫瘤的流行病學特征不同[1]，腫瘤細胞的分子特性不同[2]，但對于手術質量控制的要求是相同的。左半結腸的解剖融合層面較多，手術范圍跨度大，涉及周圍臟器多，手術難度相對較大。目前，關于腹腔鏡左半結腸癌根治術的臨床報道較少，臨床研究也不多見。為此，本文選取2014年8月至2016年7月在泰州市人民醫院施行腹腔鏡左半結腸癌根治術的11例患者作為腔鏡組，另選取同期接受開腹左半結腸癌根治術的18例患者作為開腹組，比較兩組患者的短期療效，為臨床治療提供參考依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月至2016年7月在本院接受標準左半結腸根治性切除術治療的患者，按照手術方式分為腔鏡組(腹腔鏡手術)與開腹組(開腹手術)。排除標準：(1)手術方式為非標準根治、同期行其他手術、腫瘤分期為Ⅳ期及未行手術；(2)合并腸梗阻、穿孔、出血等需急診處理；(3)行新輔助放、化療及參與轉化治療；(4)心肺功能不佳。最終入組腔鏡組11例，開腹組18例，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女TNM分期(n)ⅠⅡⅢ細胞分化程度(n)高分化中分化低分化腔鏡組1165.35±6.4274263353開腹組1862.73±7.921173105684t值2.06P值0.340.30.990.95

1.2 手術方法 腔鏡組采用五孔法行腹腔鏡左半結腸癌根治術，采用中間入路法。氣管插管全身麻醉成功后患者取仰臥分腿位，頭低腳高并向右側傾斜15～20°，術者立于患者右側，助手立于患者左側，扶鏡手立于患者兩腿間，先經臍部穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。置入腹腔鏡，初步探查腹腔，確定腹盆腔有無腹水，壁層腹膜有無腫瘤種植及腹內臟器有無轉移。術者操作孔位于右側腹直肌外側緣，臍上10 cm、臍下5 cm處分別穿刺5 mm、10 mm Trocar，左側對應位置或稍偏外偏下穿刺兩把5 mm Trocar作為助手操作孔。仔細探查腫瘤及其對應淋巴引流區域腸系膜情況、脾臟下極粘連情況。為防止脾臟副損傷，一般先松解有粘連的脾臟。對于中央區血管淋巴結的處理，一般采取腹主動脈分支血管的根部結扎+腹主動脈分支血管根部區域淋巴結清掃(高位血管結扎+高位淋巴結清掃)，但對于合并糖尿病、血管粥樣硬化、高血壓、高血脂等患者采取腹主動脈分支血管的下級支根部結扎+腹主動脈分支血管根部區域淋巴結清掃(低位血管結扎+高位淋巴結清掃)，以確保吻合口血供。兩者手術操作步驟略有不同。以降結腸癌為例，高位血管結扎+高位淋巴結清掃：用超聲刀在骶骨岬處切開乙狀結腸右側漿膜與后腹膜的融合線，并向頭側延伸切開腹主動脈右側表面后腹膜，進入相連續的Toldt筋膜間隙與乙狀結腸后間隙，充分向左側拓展此層面，直至降結腸旁溝處臟層腹膜與壁層腹膜的交界線，在此過程中注意保護腎前筋膜的完整性并于腹主動脈表面腸系膜下動脈根部斷扎腸系膜下動脈。于降結腸旁溝處切開臟壁層腹膜的融合線，使乙狀結腸及降結腸中下段從腹后壁完全游離起來。沿腹主動脈表面右側繼續向頭側切開后腹膜，直至胰腺下緣，注意避讓十二指腸升部。確定胰腺下緣標志后，繼續從內外兩側于左側Toldt筋膜間隙內向頭側游離降結腸，直至胰腺下緣，提起橫結腸及游離的降結腸，于胰腺下緣切開降結腸系膜后葉，進入胰前間隙，繼續向頭側游離，切開橫結腸系膜前葉，進入網膜囊，見圖1。于胰腺表面，以網膜囊及胰腺下方的Toldt筋膜間隙為引導，切開橫結腸系膜前葉及Toldt筋膜直至胰腺尾部(此過程于胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈及可能存在的Riolan動脈弓)。外側方離斷膈結腸韌帶，同時將結腸向尾側及內側牽引，于Toldt筋膜間隙層面內游離至胰腺下緣。上方分別提起胃大彎及橫結腸，張緊胃結腸韌帶，于胃竇體交接處橫向切斷胃結腸韌帶，直至胰尾部，見圖2，至此結腸脾曲游離。根據腫瘤具體位置于中結腸血管左側裁剪橫結腸系膜及對應部位的胃結腸韌帶。提起乙狀結腸，于直腸上端切斷直腸系膜，裸化腸管，Endo-GIA切斷直腸，取左下腹經腹直肌切口，將游離的乙狀結腸、降結腸及橫結腸左側經保護好的切口提出體外，切除腸管，近端置入吻合器抵釘座。回納保留腸管，封閉腹腔，重建氣腹，在腹腔鏡引導下經肛門將橫結腸殘端吻合固定于直腸上端。低位血管結扎+高位淋巴結清掃：腹腔組織的游離、淋巴結的清掃同高位結扎，主要區別在于腹主動脈前方分離出腸系膜下血管根部后，不進行離斷，而是沿血管間隙內游離，暴露出左結腸動脈、數支乙狀結腸動脈及直腸上動脈，在保留直腸上動脈及1～2支下方的乙狀結腸動脈基礎上，根部離斷左結腸動脈及上方的1～2支乙狀結腸動脈，見圖3。切除動脈支配的對應系膜及腸管，最后完成橫結腸與乙狀結腸的吻合。開腹組行開腹左半結腸癌根治術，采用外側入路法，手術切除范圍、淋巴結清掃范圍及吻合方式同腹腔鏡手術。

圖1 切開橫結腸系膜前葉進入網 圖2 頭側胃結腸韌帶的游離圖3 低位血管結扎+高位淋巴結膜囊清掃

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、淋巴結清掃數量、住院時間、住院費用及疼痛、切口滿意度、短期并發癥。短期并發癥包括切口愈合不良(包括切口紅腫、滲出及感染等)、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘺、術后腸梗阻及非計劃再次手術。

2 結 果

全組無死亡病例，手術過程順利，術中無并發癥發生。腔鏡組1例因術后出血，再次行腹腔鏡探查，發現為胰腺尾部創面邊緣出血，行止血治療。開腹組術后3例腸梗阻保守治療效果不佳，行剖腹探查發現均為小腸粘連引起，其中2例行粘連松解，1例行小腸內引流。術后標本均被病理證實為腺癌，并根據治療規范對患者進行后續治療，隨訪1.5～6.0個月，無死亡病例。

2.1 兩組手術相關指標的比較 腔鏡組在術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術后疼痛、切口滿意度方面明顯優于開腹組，在住院費用方面明顯高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。在手術時間、清掃淋巴結數量方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組并發癥發生率的比較 切口愈合不良率腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。在肺部感染、腹腔感染、吻合口瘺及術后腸梗阻方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別術中出血量(ml)手術時間(min)肛門排氣時間(h)淋巴結清掃數量(n)住院時間(d)住院費用(元)腔鏡組21.53±8.76142.25±35.2630.48±8.2318.45±4.2810.23±5.2638914.29±143.21開腹組82.45±16.87135.27±26.1857.38±9.2516.83±5.5414.27±3.5732517.73±245.92t值-11.040.61-7.910.828-2.4778.21P值<0.010.55<0.010.410.02<0.01

續表2

組別疼痛輕度(0～3分)中度(4～6分)重度(7～10分)切口滿意度非常滿意基本滿意不太滿意很不滿意腔鏡組7402810開腹組010804113t值P值<0.01<0.01

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

組別切口愈合不良肺部感染腹腔感染吻合口瘺術后腸梗阻非計劃再次手術*腔鏡組011111開腹組621043P值0.040.400.490.380.280.38

*指本次住院過程中行左半結腸癌根治術后，因其他各種原因導致患者需再次進行的其他手術

3 討 論

結腸脾曲的游離及正確層面的辨認是左半結腸癌根治術的關鍵所在。因腹腔鏡的放大功能，使腹腔鏡下層面的辨認更有優勢，但受操作孔位置及器械的限制，腹腔鏡下對腸管的牽拉及對周圍組織的遮擋存在嚴重缺陷，因此在行結腸脾曲游離時腹腔鏡手術存在較大困難，這就要求術者與助手必須熟練配合，既要有手術的大局觀，又要有局部組織的精細解剖。經過多年的實踐與總結，中間入路法成了腹腔鏡結腸手術的“標準手術路徑”[3]，而開放手術中，外側入路則為常見的手術路徑。我院常規開展的兩種左半結腸癌根治術均遵循以上手術路徑。同開放手術一樣，腹腔鏡手術過程中也嚴格遵循惡性腫瘤手術的基本原則[4]。

3.1 手術質量與安全性分析 評價手術質量與安全性常用指標包括手術死亡例數、非計劃再次手術例數、術后并發癥例數、住院時間及住院費用等。本研究顯示，腹腔鏡組在術中出血量、切口愈合不良及住院時間方面均明顯優于開腹組，而在肺部感染、腹腔感染、吻合口瘺、術后腸梗阻及非計劃再次手術等方面均與開腹組相似，表明腹腔鏡手術的安全性不差于開腹組[5-6]。本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間略長于開腹組，這可能與手術團隊的配合及手術熟練程度有關。研究表明，隨著手術病例數的增加、經驗的積累、學習曲線的延長，手術時間可明顯縮短[7]。在住院費用方面，腹腔鏡組明顯高于開腹組，分析原因：(1)腹腔鏡手術本身增加微創費用；(2)能量工具費用(超聲刀)；(3)內鏡下使用的切割縫合器價格明顯高于開放手術使用的線型切割縫合器。隨著器械的普及，費用會逐漸下降，兩組間的差距會逐漸縮小。本研究中術后并發癥發生率高于文獻報道，可能與我們設定的標準及左半結腸癌病例較少有關。

3.2 短期內手術治療效果分析 腹腔鏡與開腹標準左半結腸癌根治術的切除范圍均為橫結腸左側、降結腸及乙狀結腸大部甚至全部，需清除血管根部淋巴結、系膜間淋巴結、結腸旁淋巴結，切除范圍相同，結合本研究結果，兩組患者切除腸管及系膜范圍相同，取得淋巴結數量也無明顯差異，腫瘤清掃的徹底性相似，與文獻報道一致[8]。同時本研究顯示腹腔鏡組術后肛門排氣時間、自覺疼痛評分及住院時間明顯少于開腹組，提示腹腔鏡手術后短時間內可更快地恢復腸功能，患者疼痛更輕，康復快，住院時間短，顯示出更好的短期療效，這與目前主流觀點一致[5-6]。

3.3 手術難點及重點分析 腹腔鏡下標準左半結腸癌根治術的重點是正確解剖層面間的游離、結腸脾曲的游離及徹底的D3淋巴結清掃。其中最大的難點為結腸脾曲的游離。胚胎學研究表明降結腸系膜經過逆時針旋轉其系膜后層與腎前筋膜融合[9]，兩者間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發育過程中逐漸演化為疏松結締組織，形成所謂的融合筋膜，又名Toldt筋膜，它是一層疏松結締組織構成無成形結構的筋膜間隙，易于分離而不會損傷層次外重要結構，而其后方的腎前筋膜是一層相對致密的膜性結構，也就成為腹腔鏡下指引正確外科平面的重要結構。有觀點認為腎前筋膜是胰體后方Treitz筋膜的延續外科平面，也就是說在游離左半結腸系膜后方時，向上容易進入胰后間隙，故在胰腺下緣需及時切斷結腸系膜后層，以便進入胰前間隙。橫結腸系膜左側附著于胰腺前方，其前葉與胰腺筋膜相延續，后葉于胰腺下緣與降結腸系膜前層相連續[10]。大網膜在發育過程中與橫結腸融合，大網膜內層漿膜與橫結腸系膜前葉相延續，外層與橫結腸漿膜相延續。而手術過程就是確保在正確的層面進行組織分離，其中在胰腺下緣有分離層面的變遷，術中需以胰腺為標志仔細辨認。我院入組的病例均采用“三路包抄”[3]法游離結腸脾曲，均順利完成結腸脾曲的游離，且未發生副損傷。首先在Toldt筋膜間隙內向上分離降結腸系膜，直至胰腺下緣，游離時注意“齊頭并進”，避免“孤軍深入”，以防誤入層次而缺乏周圍層次作為參照及時糾正。具體操作中可用紗球鈍性游離，以較好地避免損傷左半結腸系膜后層或腎前筋膜。于胰腺下緣切開降結腸系膜后葉(Toldt筋膜)進入胰腺前間隙，再向頭側切開胰前包膜或橫結腸系膜前葉進入網膜囊，并沿胰腺表面向胰尾游離，直至操作困難時停止操作。再從外側切斷降結腸與后腹膜的融合筋膜(Toldt線)，直至脾曲，同時內收切斷脾結腸韌帶，并與內側游離層面相會師。最后在腹側，從胃竇體交界處切斷胃結腸韌帶，直至結腸脾曲處，注意顯露脾臟，避免誤損傷。這樣結腸脾曲就能完整游離。此過程中較易發生誤損傷，常見原因為：(1)錯誤層面內的操作；(2)患者過于肥胖、團隊配合不滿意等導致暴露顯示不佳；(3)脾臟與周圍組織粘連或脾結腸韌帶較短；(4)暴力牽拉[11]。結合手術操作的實際情況，我們認為結腸脾曲的游離要點仍是全程維持正確的解剖層面及脾臟的保護，避免誤損傷。中央組淋巴結清掃的過程中首先要明確腫瘤的實際供血血管、淋巴液回流方向。橫結腸脾曲腫瘤為中結腸動脈左支供血，淋巴液回流以向中結腸血管方向為主，如果出現淋巴管堵塞，淋巴液也有可能經過淋巴管網向降結腸系膜方向回流，其中央組淋巴結為中結腸血管根部淋巴結。降結腸、乙狀結腸上段腫瘤供血血管為左結腸動脈或乙狀結腸動脈上支，淋巴液以向腸系膜下動脈方向回流為主，如果出現淋巴管堵塞，淋巴液也有可能經過淋巴管網向橫結腸系膜方向回流，其中央組淋巴結位于腸系膜下動脈根部。針對不同部位，清掃對應區域淋巴結。清掃過程中注意保護保留側血管，尤其在中結腸血管根部處有多條重要血管存在，如右結腸血管等。

綜上所述，腹腔鏡左半結腸癌根治術顯示出較好的手術安全性，短期療效肯定，術中需注意維持正確的解剖層面及周圍臟器的保護，避免誤損傷。此術式在治療左半結腸癌中具有重要的臨床應用價值。

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(英文編輯：柳悄然)

Comparison of short-term efficacy between laparoscopy and open surgery in left colonic resection for colonic cancer

ZHAOXiao-jun,WANGYuan-jie,LIANYan-jun,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,TaizhouPeople’sHospital,Taizhou225300，China

Objective:To compare the short-term efficacy between laparoscopy and open surgery in left colonic resection for colonic cancer.Methods:Twenty-nine patients who underwent left colonic resection for colonic cancer from Aug.2014 to Jul.2016 were selected as research object.They were divided into laparoscopic surgery group (n=11) and open surgery group (n=18).The short-term outcomes were compared between two groups.Results:The intraoperative blood loss,time for passage of gas,hospital stay,incision pain and abnormal wound healing rate in the laparoscopic surgery group were much lower than those in open group,and the differences were statistically significant (P<0.05).Incision satisfaction rate and hospitalization expenses in the laparoscopic surgery group were much higher than those in the open group,and the differences were statistically significant (P<0.05).There was no significant difference between two groups in operating time,number of dissected lymph node,pulmonary infection,abdominal infection,anastomotic fistula,post-operative intestinal obstruction and unplanned reoperation (P>0.05).Conclusions:The safety and short-term efficacy is affirmed in laparoscopic left colonic resection for colonic cancer.

Colonic neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)03-0185-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.185

趙小軍(1980—)男，江蘇省泰州市人民醫院胃腸外科副主任醫師，主要從事胃腸外科腹腔鏡手術方面的研究。

R735.3+5

A

2016-09-18)

①通訊作者：王元杰,E-mail:Yuanjiewang900@qq.com