腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石68例臨床分析①

余同輝，黃峻松，孫祥雷，徐連春，郭丙坤，曹登義，黃奕江

(中國人民解放軍第一二三醫院，安徽 蚌埠，233015)

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石68例臨床分析①

余同輝，黃峻松，孫祥雷，徐連春，郭丙坤，曹登義，黃奕江

(中國人民解放軍第一二三醫院，安徽 蚌埠，233015)

目的：探討腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的臨床技巧。方法：回顧分析2013年1月至2016年9月為68例膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查術的臨床資料。結果：64例成功完成腹腔鏡膽總管探查術，成功率94.1%；其中6例行乳頭括約肌切開取石術(endoscopic sphincterotomy，EST)未成功，改行腹腔鏡膽總管探查術；2例較大結石(>1.5 cm)，開腹膽道取石鉗及網籃均無法取出，采用鈥激光碎石成功。4例中轉開腹，均為腹腔致密粘連，膽總管無法顯露。手術時間60～150 min，平均(80.2±18.6) min。術后2例發生膽漏，保守治療2～6 d痊愈。術后住院10～14 d，平均(10.4±6.6) d。術后4～6周拔除T管，1例術后2周經T管造影檢查證實殘留結石1枚，6周后經竇道膽道鏡取出結石。62例患者術后隨訪6～12個月，無肝內外膽管狹窄、急性胰腺炎等并發癥發生。結論：腹腔鏡膽總管探查取石術是安全、可行、有效的，熟練掌握軟硬鏡技術及術中細致的操作是手術成功的關鍵。

膽總管結石；膽總管探查術；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查

隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，膽囊結石的發病率不斷增高，有報道指出在自然人群中其發病率約為10%，而膽囊結石中合并膽總管結石者高達10%～20%[1-2]。對于發生膽總管結石的患者，如不及時進行治療，常會導致多種嚴重并發癥的發生，如急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等，甚至因感染性休克而直接危及患者生命[3]。外科手術遵循“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的原則，是目前治療膽總管結石最常見而有效的途徑[4]。傳統的外科治療方法是開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術，手術創傷較大，住院時間較長。目前隨著微創外科的發展及內鏡器械的普及，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為治療膽總管結石理想的微創治療方式，因具有創傷小、康復快的優勢而在臨床中獲得廣泛應用[5]。2013年1月至2016年9月我院為68例膽總管結石患者行LCBDE，療效滿意?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2016年9月我院收治的68例膽總管結石患者，其中男32例，女36例；22～89歲，平均(76.2±14.4)歲。膽囊結石合并膽管結石61例，單純膽總管結石7例。患者術前均經B超、CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等證實為膽總管結石，膽總管直徑0.8～2.5 cm，平均(1.4±0.8) cm；結石1～8枚，平均(2.6±1.2)枚；結石直徑0.4～1.5 cm。19例有黃疸，總膽紅素52.7～196.5 μmol/L，平均(122.4±46.4) μmol/L，直接膽紅素39.0～131.4 μmol/L，平均(82.6±23.8) μmol/L；49例無黃疸，其中16例肝功能完全正常。18例有腹部手術史，其中上腹部手術史9例(胃穿孔修補術1例，左半結腸切除術1例，膽囊切除術3例，腹腔鏡膽囊切除術4例)，下腹部手術史9例(闌尾切除術4例，剖宮產5例)。急性梗阻性膽管炎10例。病程1周～5年，表現為不同程度的右上腹痛和(或)其他部位放射痛、發熱及黃疸等?；颊呒韧鶡o膽道手術史。

1.2 病例選擇標準 無膽道手術史；無肝外膽管狹窄及占位；無肝硬化門脈高壓，無凝血機制障礙；內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)未成功；能耐受全身麻醉；無腔鏡手術禁忌證。

1.3 手術方法 采用靜吸復合全麻，患者取仰臥位，常規四孔法操作，臍上或臍下做1 cm切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，全面探查腹腔。在腹腔鏡監視下于劍突下穿刺主操作孔Trocar，選擇一次性12 mm Trocar，以便術中膽道鏡的反復使用；右鎖骨中線肋緣下三橫指處穿刺5 mm Trocar，右腋前線肋緣下四橫指處穿刺5 mm Trocar。先分離粘連，解剖Calot三角，游離出膽囊管，用Hem-o-lok夾閉，暫不剪斷，以便后續牽引。先電凝膽總管擬切部位的漿膜，以減少出血，在膽囊管與膽總管交匯處的無血管區選取切口，長0.8～1.0 cm，不宜過長，膽道鏡能進入便可。膽道鏡沿劍突下主操作孔進入膽總管，觀察結石的部位、大小、數量，同時觀察十二指腸乳頭開口情況。小的結石，可注水直接沖出、擠出或用取石網籃取出；較大的結石，用開腹膽道取石鉗或鈥激光碎石后取出。最后再次探查肝內膽管及膽總管下端有無殘余結石及炎癥、狹窄、梗阻等異常情況，放置T管。放置T管可使膽道得到有效支撐與引流，從而避免了膽管狹窄及膽漏的發生，根據膽總管擴張程度選擇T管型號。用4-0可吸收線縫合膽總管2～3針，縫合針距、邊距應<2 mm，切緣對合整齊，T管注水檢驗，如有膽汁滲漏再補加縫合。鏡下縫合應耐心細致，動作輕柔，切忌暴力，避免反復進針，以免撕裂、損傷膽管壁。縫合完畢后順逆結合法切除膽囊，T管長臂經鎖骨中線穿刺孔或劍突下操作孔引出，反復沖洗腹腔，Winslow孔處常規放置腹腔引流管，以便術后觀察引流液的量與性質，術后48～72 h無明顯液體引出后拔除，常規使用抗生素3～5 d。鏡下操作過程見圖1～圖6。

圖1 解剖肝十二指腸韌帶 圖2 顯露膽總管 圖3 切開膽總管

圖4 網籃取出結石 圖5 留置T管 圖6 縫合膽總管

2 結 果

64例成功完成腹腔鏡膽總管探查術，成功率94.1%；其中6例行EST未成功，改行LCBDE；2例較大結石(>1.5 cm)，開腹膽道取石鉗及網籃均無法取出，采用鈥激光碎石成功。4例中轉開腹，均為腹腔致密粘連，膽總管無法顯露。手術時間60～150 min，平均(80.2±18.6) min。術后2例發生膽漏，引流量<30 ml/d，經保持引流通暢、抗感染等保守治療2～6 d痊愈。術后住院10～14 d，平均(10.4±6.6) d。術后4～6周拔除T管，1例術后2周經T管造影檢查證實殘留結石1枚，6周后經竇道膽道鏡取出結石。62例患者術后隨訪6～12個月，無肝內外膽管狹窄、急性胰腺炎等并發癥發生。

3 討 論

與傳統開腹手術相比，LCBDE具有手術創傷小、術后康復快、總體并發癥少等優勢；與EST相比，既保留了Oddi括約肌結構的完整性，又避免了EST所致的出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、反流性膽管炎、乳頭狹窄等風險，尤其結石較大、數量較多、伴有乳頭旁憩室等難以完成EST的患者，可作為最佳方案[6]。自1991年Phillips等[7]首次成功完成LCBDE以來，國內亦于1992年率先由胡三元教授開展此術式，并在臨床中逐漸推廣應用。

為求最大可能地減輕手術創傷并成功完成LCBDE，筆者體會：(1)術前準備：術前應常規行超聲、CT、MRCP等檢查，全面了解膽道系統有無膽道狹窄及解剖變異等；同時也可明確膽管結石的位置、大小與數量，對術者選擇合理的手術方式具有指導作用。(2)術中解剖：術中仔細辨認膽囊管與肝總管、膽總管之間的解剖關系，對于腹腔致密粘連、膽總管無法顯露的患者，可不必強行分離，以免造成膽道系統醫源性損傷[8]。本組4例患者因腹腔致密粘連果斷中轉開腹。(3)膽囊的切除：有觀點認為膽囊應先不切除，以備后續操作時牽引用；也有觀點認為應先切除膽囊，避免因膽囊血管反復受牽拉從而引起術后膽囊管殘端壞死，甚至出現膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴重后果[9]。我們認為先游離出膽囊管，用Hem-o-lok夾閉，暫不剪斷，以便后續的牽引，最后根據膽囊炎癥情況順逆結合切除膽囊[10]。但對于妨礙術中操作的亦可先切除膽囊。(4)膽總管的辨認：膽總管位于肝十二指腸韌帶右側緣，術中沿膽總管表面漿膜用電鉤切開1～2 cm即可顯露膽總管，細針穿刺膽總管抽出膽汁或穿刺孔有膽汁溢出可進一步確認。(5)膽總管的切開：膽總管切口選在膽囊管與膽總管交匯處的無血管區，并根據結石大小對其進行適當的延長，以方便術中取石(通常切口長0.8～1.0 cm，膽道鏡能進入即可)；切開膽總管時主張使用剪刀，避免電凝鉤直接切開，以防止術后膽管壁缺血而引起膽汁滲漏。(6)結石的取出：文獻報道，LCBDE取石的主要方法仍為膽道鏡下網籃取石，而其他取石方法報道較少[11]。我們認為，根據術中具體情況，對于小結石可注水直接沖出、擠出或用取石網籃取出，較大的結石可使用開腹膽道取石鉗或鈥激光碎石后取出。本組2例患者因結石較大，開腹膽道取石鉗及網籃均無法取出，采用鈥激光碎石成功。對于高齡合并膽總管內多發結石的患者，不必強求一次徹底取凈，強行取凈結石可能出現嚴重并發癥，可留置T管，待T管竇道形成后再經纖維膽道鏡后期取石。(7)T管的放置：盡管目前已有很多關于腹腔鏡一期縫合膽總管的文獻報道，但缺乏多中心前瞻性隨機對照研究；而且大多數膽總管結石患者就診時膽總管出口存在不同程度的炎性水腫、狹窄，為避免術后發生膽漏、方便處理膽總管殘留結石，對于一期縫合尚存有部分爭論[1]。我們體會，舍棄一期縫合，術中常規放置T管。放置T管不僅能對膽總管進行有效減壓、降低膽漏率，而且提供了術后膽道造影、膽道鏡取石的途徑。我們開展初期放置T管十分困難，隨著手術經驗的積累，我們體會T管的短臂不要太長，一端置入后，左手持鉗固定長臂與短臂交界處，右手持鉗夾住另一端旋轉滑入管腔即可。有關T管型號的選擇也很重要，通常我們選擇20～24號T管，但亦應根據膽管內徑選擇。(8)膽總管切口的縫合：有學者縫合時使用5-0可吸收線，并采用往返連續縫合法，邊距、針距保持在1.5 mm左右[12]。我們使用4-0可吸收線縫合膽總管2～3針，縫合針距、邊距<2 mm，切緣對合整齊，縫合困難時擺動T管長臂方向，緊靠一側縫合亦可，另一側切口可不必縫合，T管注水如有膽汁滲漏則補加縫合。鏡下縫合應耐心細致，動作輕柔，切忌暴力，避免反復進針，以免撕裂、損傷膽管壁。(9)T管的拔除時間：文獻報道不一[13]，LCBDE具有手術創傷小、腹腔干擾小、術后腹腔粘連輕的特點，而且T管竇道形成相對較晚，我們多主張對于經膽道造影無結石殘留、膽總管遠端通暢、T管夾閉后無不適的患者，可于術后4～6周考慮拔除T管；在此期間，可將T管用干凈紗布覆蓋并固定于腹壁，定期管周清潔換藥。

總之，對于排除手術禁忌證的患者，LCBDE治療膽總管結石是安全、可行、有效的；熟練掌握軟硬鏡技術及術中操作技巧是手術成功的關鍵。相信隨著腹腔鏡技術的發展與普及、外科醫師經驗的積累與提高，LCBDE會成為治療膽總管結石最主要的手段之一。

[1] 熊鄧飛,熊剛強,何劍豐,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石148例分析[J].中國內鏡雜志,2012,18(2):206-207.

[2] Sahoo MR,Kumar AT,Patnaik A.Randomised study on single stage laparo-endoscopic rendezvous (intra-operative ERCP) procedure versus two stage approach (Pre-operative ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy) for the management of cholelithiasis with choledocholithiasis[J].J Minim Access Surg,2014,10(3):139-143.

[3] 馬陳,朱挺,陳曉崗.腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術48例臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(7):527-529.

[4] 黃志強.肝內膽管結石肝切除術的演變[J].中國現代普通外科進展,2009,12(1):1-2.

[5] 胡霜久,查煒,劉道利,等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術的臨床應用體會[J].蚌埠醫學院學報,2014,39(8):1087-1089.

[6] 李英俊.腹腔鏡、膽道鏡、胃鏡三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用(附30例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(6):451-453.

[7] Phillips EH,Carroll BJ.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Prob Gen Surg,1991,118(1):38-40.

[8] 余同輝,黃峻松,黃奕江,等.腹腔鏡下復雜膽囊三角的處理體會(附668例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(6):442-444.

[9] 張鐵鑫,趙廣臣,楊雙旭,等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石46例分析[J].人民軍醫,2014,57(6):668-669.

[10] 余同輝,黃峻松,孫祥雷,等.腹腔鏡逆行膽囊切除術治療復雜膽囊疾病22例分析[J].人民軍醫,2014,57(10):1111-1112.

[11] 潘傳亮,劉勝利.腹腔鏡膽總管切開取石技術改進[J].江蘇醫藥,2011,37(4):465-467.

[12] 李道快,林進喜,陳洪剛,等.膽總管探查Ⅰ期縫合術與T管引流術的對比分析[J].中國內鏡雜志,2010,16(6):652-654.

[13] 尹新民,沈賢波,厲鷗,等.探討腹腔鏡膽總管探查手術臨床價值及手術技巧(附1765例報告)[J].中國內鏡雜志,2012,18(9):986-988.

(英文編輯：楊慶蕓)

Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of choledocholithiasis:clinical analysis of 68 cases

YUTong-hui,HUANGJun-song,SUNXiang-lei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theNo.123HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Bengbu233015，China

Objective:To discuss the clinical skill of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis.Methods:In the period of Jan.2013 to Sep.2016, 68 patients with choledocholithiasis were treated by laparoscopic common bile duct exploration and the therapeutic effects were reviewed.Results:The 64 cases were successfully treated by laparoscopic common bile duct exploration,the success rate was 94.1% (64/68),among them 6 patients failed to be treated by endoscopic sphincterotomy and were cured by laparoscopic common bile duct exploration.2 patients with large calculi (>1.5 cm),which could not be taken out using laparotomy forceps and basket,successfully underwent holmium laser lithotrity.4 patients were converted to open surgery because peritoneal adhesion was compact and common bile duct could not be exposed.The operation time was 60-150 min with the average of (80.2±18.6) min.2 cases of postoperative bile leakage were treated conservatively and were cured in 2-6 d.The postoperative hospital stay was 10-14 d with the average of (10.4±6.6) d.After surgery T tube was removed in 4-6 weeks.1 case of postoperative residual calculi was confirmed by T-tube cholangiography after 2 weeks,the stone was taken out by choledochoscopy through sinus tract after 6 weeks.62 patients were followed up for 6-12 months,no intrahepatic and extrahepatic bile duct stricture,acute pancreatitis or other complications occurred.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration is a safe,feasible and effective method,a good understanding of flexible and rigid endoscopic technology and careful operation are the key to successful operation.

Choledocholithiasis;Common bile duct exploration;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)03-0208-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.208

余同輝(1976—)男，中國人民解放軍第一二三醫院普通外科主治醫師，主要從事普通外科及腹腔鏡外科的研究。

R657.4

A

2016-10-01)

①通訊作者：黃奕江，E-mail:hyjalp@163.com