高齡肺癌患者術中肋骨骨折應用肋骨環抱接骨板的研究

宋慶平　王垂芳

[摘要] 目的 分析高齡（70歲以上）肺癌術中合并肋骨骨折患者應用肋骨環抱接骨板對圍手術期心肺并發癥發生率的影響。 方法 連續選擇2011年1月～2015年6月接受手術治療且合并肋骨骨折的115例高齡原發性肺癌患者，觀察其圍手術期并發癥發生情況，并按是否應用肋骨環抱接骨板分組進行比較。 結果 115例接受肺癌手術患者中應用肋骨環抱接骨板67例（觀察組），未應用肋骨環抱接骨板患者48例（對照組）。對照組圍手術期發生肺不張、肺內感染等并發癥的發生頻次均明顯多于觀察組（P<0.05或P<0.01）。術后觀察組患者血氣指標均明顯優于對照組（P<0.05）。 結論 70歲以上肺癌手術患者開胸過程中容易發生肋骨骨折，造成圍手術期發生心肺并發癥較多，應用肋骨環抱接骨板能減少圍手術期心肺并發癥發生率。

[關鍵詞] 肺癌；高齡；圍手術期；肋骨環抱接骨板

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）04-0098-03

Study on the application of rib embracing fixators for intraoperative rib fracture in the elderly patients with lung cancer

SONG Qingping WANG Chuifang

Department of Thoracic Surgery， Liaocheng Tumor Hospital in Shandong Province， Liaocheng 252000， China

[Abstract] Objective To analyze on the application of rib embracing fixators of perioperative cardiopulmonary complications in the elderly patients above 70 years of age suffered from rib fractures. Methods A total of 115 elderly patients with primary lung cancer treated with surgeries and suffered from multiple rib fractures from January 2011 to June 2015 were selected continuously. The incidence of perioperative complications was observed， meanwhile， these patients were divided into groups for comparative analysis based on the application of rib embracing fixators. Results Among these 115 patients treated with lung cancer surgeries， 67 patients （observation group） were given rib embracing fixators， while 48 patients（control group） were not given rib embracing fixators. During the perioperative period， the incidences of complications such as atelectasis， lung infection were significantly higher in the control group than those in the observation group（P<0.05 or P<0.01）. The blood gas indexes in observation group of patients were significantly better than the control group after surgery（P<0.05）. Conclusion Rib fractures tend to be induced during thoracotomy in the patients above 70 years of age， causing higher incidence of perioperative cardiopulmonary surgery. Application of rib embracing fixators can reduce the incidence of perioperative cardiopulmonary complications.

[Key words] Lung cancer； Elderly； Perioperative period； Rib embracing fixators

圍手術期可發生各種心肺并發癥情況，因為目前手術切口采取肋間進胸、不切斷肋骨的手術切口入路，高齡患者由于骨密度原因極易合并肋骨骨折，術后胸壁疼痛是引起并發癥的主要因素，本研究觀察了2011年1月～2015年6月我院胸外科接受手術治療的115例近期接受手術治療的原發性肺癌患者，選擇開胸過程中合并出現肋骨骨折的病例，對患者是否應用肋骨環抱接骨板固定肋骨骨折進行分組，觀察高齡（≥70歲）肺癌患者圍手術期心肺并發癥的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年6月在我院接受手術治療且出現肋骨骨折的原發性肺癌高齡患者（≥70歲）。本研究經醫院倫理委員會同意，且患者知情同意。納入標準：①經臨床、影像或病理確診的原發性肺癌患者；②年齡≥70歲；③患者尚未進行放、化療；④手術過程中出現肋骨骨折；⑤有手術治療適應證。排除標準：①合并嚴重軀體性疾病者。②圍手術期出現死亡者。入選接受手術治療的肺癌患者115例，男83例，女32例，年齡70～84歲，按是否應用肋骨環抱接骨板分為兩組，其中觀察組67例，平均年齡（76.32±5.38）歲，對照組48例，平均年齡（75.78±6.10）歲。兩組患者一般資料比較，差異無顯著性（P=0.62），具有可比性（表1）。

1.2 方法

關胸時，觀察組選擇長短適宜接骨板。在0℃～5℃消毒冰鹽中浸泡約3～5 min。應用專用撐開鉗撐開接骨板的環抱臂，注意可撐開環抱臂直徑應小于50%，隨后迅速準確卡套在已整復好的骨折斷端。隨后再用45℃左右的無菌生理鹽水紗布浸濕熱敷接骨板，使其迅速恢復原形，固定骨折端，如不滿意，可再用0℃～5℃冰鹽水紗布冷敷3～5 min，用取出鉗打開接骨板重新調整。對照組應用10號慕絲線“8”字縫合固定肋骨骨折斷端。

1.3觀察指標

比較觀察組與對照組術后相關指標：①肺不張；②肺內感染；③二氧化碳潴留；④呼吸衰竭；⑤疼痛程度。比較觀察組與對照組患者動脈血氣分析結果。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件分析全部數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1觀察組與對照組術后相關指標比較

115例接受肺癌手術患者中應用肋骨環抱接骨板67例（58.26%，觀察組），未應用肋骨環抱接骨板患者48例（41.74%，對照組）。對照組圍手術期發生肺不張5例，明顯多于觀察組的2例，但差異無統計學意義（P=0.500）。對照組圍手術期發生肺不張4例，明顯多于觀察組的1例，差異有統計學意義（P=0.001）。從術后疼痛程度來看，兩組比較差異有統計學意義（P=0.033），兩組患者引流時間也有顯著性差異（P=0.002）。兩組患者術后觀察指標比較見表2。

2.2觀察組與對照組患者動脈血氣分析結果比較

分析兩組患者的動脈血氧指標，結果顯示術后應用肋骨環抱接骨板患者血氣指標明顯優于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

我國人口正在逐漸趨向老齡化，有研究表明，確診肺癌時患者年齡在65歲以上的比例超過60%，70歲以上者約占30%[1-2]，并且70歲以上老年患者心肺功能降低，身體代償能力差，多伴有基礎心肺疾患，肺癌手術容易誘發心肺并發癥[3]，文獻報告老年人肺癌手術的并發癥發生率為18%～42.6%[4]。臨床上對于Ⅰ～Ⅱ期和部分ⅢA期的非小細胞肺癌患者來說，最佳治療方案是選擇以手術為主的綜合治療，病變肺葉或者段切除手術仍是臨床治療上目前唯一有可能治愈肺癌的手段。

近年來，手術器械不斷改進、麻醉技術進步迅速、手術操作技術逐漸提高、手術時間縮短以及ICU病房的建立、術后機械通氣在臨床中應用廣泛[5-6]，特別是近年來肋骨環抱接骨板的臨床應用（本研究采用的是西脈記憶合金肋骨環抱接骨板），對于那些既往認為較難處理的開胸過程中合并出現的肋骨骨折能夠使用其固定，保證肋骨完整及胸壁穩定性[7-8]，許多高齡肺癌患者（≥70歲）均具備了手術治療的適應證，隨著患者年齡的增加，肺葉切除術風險也成倍增加，高齡肺癌患者群體中常合并高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和冠心病等慢性疾病，這些慢性病均與圍手術期并發癥的發生有密切關系[9]，高齡患者的心肺功能普遍較差，目前對于肺癌常規手術普遍采取通過不切斷肋骨經肋間隙進胸的方式，手術過程中難免會出現肋骨骨折，肋骨骨折的固定方式臨床鮮有報道，也是胸外科醫生非常頭疼棘手的問題。這也影響著患者尤其是高齡肺癌患者圍手術期臨床治療療效及預后。上海交大曹子昂教授指導的錢曉哲碩士論文[10]肺癌圍手術期死亡危險因素分析結論：年齡≥70歲、pTNM分期、高血壓、糖尿病、術后肺部并發癥以及圍手術期輸血是影響肺癌圍手術期死亡有意義的危險因素，其中獨立危險因素為pTNM分期和術后肺部并發癥。近年來國內外涉及這一年齡段肺癌患者接受手術治療的報道逐漸增多，但專門針對高齡肺癌患者圍手術期心肺并發癥發生率的臨床研究較少。

本研究選擇近期115例接受手術治療的原發性肺癌高齡患者且手術過程中合并出現肋骨骨折為觀察對象，所有入組患者手術前后進行動脈血氣分析檢測，術前進行合并疾病評估，術后監測生命體征、疼痛程度、引流量等指標。兩組均采取相應方法減少圍手術期心肺并發癥，對出現手術中合并出現肋骨骨折患者按照是否采取肋骨環抱接骨板固定分組，比較其圍手術期心肺并發癥發生情況，研究結果表明，對照組圍手術期發生肺不張、肺部感染等并發癥的頻次均明顯多于觀察組。一般認為，高齡肺癌患者術后常易發生呼吸衰竭，是造成死亡的最大威脅[11]。綜合分析圍手術期心肺并發癥較多與下列因素有關：①高齡肺癌患者開胸過程中極易合并出現肋骨骨折[12，13]，從而引發術后胸壁穩定性差，造成疼痛較劇烈，術后肺部并發癥增加，主要表現為肺不張、肺炎和肺持續漏氣，這可能與高齡患者肺功能低下、咳痰困難、不敢咳嗽，老年患者由于神經反射減弱對痰液刺激不敏感、咳嗽反射功能減弱及肺順應性降低有關。②高齡肺癌患者合并出現肋骨骨折，導致胸廓完整性破壞，影響患者術后咳嗽、咳痰，從而導致肺炎、肺不張發生。③高齡患者術前常伴有心血管基礎疾病，心臟儲備應激能力明顯下降，在手術、疼痛等大負荷應激狀態下，各種心臟意外不良事件（心律失常、心力衰竭、心肌梗死）很容易發生。④選擇不合理手術方式也是并發癥多的重要原因。因此對于高齡肺癌患者在力求手術徹底切除病灶的前提下，適當合理縮小手術范圍和手術時間，也要盡可能選用對心、肺功能損傷較小的術式，選擇手術方式最佳原則是能進行肺段切除，不行肺葉切除；能進行楔形切除，不進行肺段切除[14]，進行系統性淋巴結清掃或選擇性淋巴結切除以縮短手術時間[15]。

總之，高齡肺癌患者的心、肺代償儲備功能普遍較差，但是不應該單獨將高齡作為手術的絕對禁忌證，即使患者在70歲以上，但生理年齡低且心肺功能良好者，臨床上仍可建議患者及家屬采取積極的態度手術治療肺癌，但是臨床工作中必須嚴格掌握手術適應證，給予精心的術前準備、合理術式選擇以及細致嚴謹的圍手術期管理，特別是術后應嚴密觀察患者病情變化，監護心肺功能指標，鼓勵患者有效咳嗽及排痰，加上應用肋骨環抱接骨板固定肋骨骨折后患者胸廓穩定，記憶合金肋骨環抱接骨板臨床使用方法簡便、易于固定肋骨且固定牢靠穩定，術者固定過程中一定要注意進行肋間神經血管束保護，否則卡壓神經可引起疼痛，損傷血管可造成出血意外。固定后，患者咳嗽動作時胸壁疼痛可明顯減輕，使患者能盡早下床活動，利于增加進食及營養，明顯減少各類術后并發癥的發生，因此，通過本研究結論分析認為高齡肺癌患者的圍手術期并發癥風險還是可防可控的。

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（收稿日期：2016-11-20）