利用靜息態功能磁共振對腰三針治療腰椎間盤突出癥的機制研究

肖林，王嫻默

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院疼痛科，湖北 荊州 434000)

利用靜息態功能磁共振對腰三針治療腰椎間盤突出癥的機制研究

肖林，王嫻默

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院疼痛科，湖北 荊州 434000)

目的：探討靜息狀態下功能性磁共振成像(fMRI)腰椎三針鎮痛的變化及針刺鎮痛的作用機制。方法:選取醫院腰椎間盤突出癥患者92例，其中 男45例，女47例， 隨機分為傳統體針組50例和腰三針組42例。傳統體針組針刺大腸俞天應穴，配穴為關元俞穴并且直刺和停留，腰三針組針刺腎俞，大腸俞和委中。治療結束后用靜息核磁共振掃描，然后用SPM5軟件將數據填入得到ReHo圖像。結果:腰三針組和傳統體針組的ReHo值(P<0.05)，相同腦區有雙側小腦半球等12個腦區。腰三針組ReHo值升高(P<0.05)的腦區有右側下頂葉等5個腦區，ReHo值下降(P<0.03)腦區有左側中央后回等5個腦區。結論: 傳統體針、腰三針通過患者疼痛的中樞鎮痛調節針刺療法，穴位和針刺兩處理的差異造成了兩個信息的機制和不同的鎮痛效果。

腰三針; 靜息態功能核磁共振；腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥是患者因腰椎間盤退行性改變和/或外力作用導致腰椎間盤纖維環破裂引起相應的髓核突出，壓迫相應部位硬膜囊和或脊神經根，使得患者腰痛、股神經和或坐骨神經痛的一側或雙側下肢疼痛[1,2]。疼痛是由身體刺激或某種創傷引起的一種不愉快的感覺[3]。針刺可以通過多種途徑影響脊髓的結構和功能，減少其損傷，促進損傷的修復，是臨床治療腰椎間盤突出癥的重要手段之一。本研究擬選擇符合McCullock診斷標準的腰椎間盤突出癥的患者進行腰三針治療,通過功能核磁共振評價靜息態腦功能的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊州市第一人民醫院2015年2月至2016年11月收治的腰椎間盤突出患者92例，其中男性45例，女性47例，年齡25～60歲，病程1個月～10年。隨機選取42例作為腰三針組，其中男22例，女20例；傳統體針組有50例，男23例，女27例。

受試者符合麥庫洛標準[4]：腿痛>腰痛；神經所支配區域運動、感覺減弱:高抬腿試驗<正常50%，加強實驗(+)；膝反射、跟腱反射異常。且CT或MRI檢查為腰椎間盤突出癥。納入標準[5]： ①年齡20～60歲，男女性別不限制；②腿痛或腰腿痛，腿痛是坐骨神經分布區域疼痛；③神經分布區域皮膚感覺障礙；④4種神經體征中有任意2種體征 產生(肌肉萎縮、運動無力、感覺減退和放射減弱)；⑤參加者均為自愿加入本試驗，且簽署“知情同意書”。排除標準[6]：①有脊柱外科手術既往史；②嚴重脊柱創傷既往史；③影像學脊柱骨腫瘤、結核、骨質疏松等；④合并心腦血管、造血、消化系系統等嚴重的疾病或精神病患者。剔除標準[7]：①嚴重不良反應；②病人的痛苦持續增加。

1.2 研究方法

腰三針組取穴位置[8]：①腎俞，腰部第二腰椎棘突左右兩旁開1.5cm；②大腸俞：腰部第四腰椎棘突下，左右兩旁開1.5cm；③委中：腘窩橫紋中點，股二頭肌肌健與半健肌肌健的中部。

傳統體針組取穴位置[9]：針對準患者腰部的大腸俞和天應穴，配穴為骶部的關元俞穴，天應穴直刺1.5寸，保持15min。

試驗用品： 無菌針0.25mm×50mm 2英寸(蘇州醫療用品廠有限公司)；一次性眼罩耳塞等(美國MOLDEX專業產品) ;GE Signa HDe 1.5T新一代 ECO磁共振掃描儀行MRI檢測。

掃描檢測: 患者行針刺后，休息30min，使用fMRI掃描患者腦部，囑咐患者自然平穩呼吸，平躺仰臥，雙膝屈曲，頭部固定后閉眼再睜眼，降低眼球轉動頻率，專業耳塞降低噪音，且避免思維。GE Signa HDe 1.5T新一代ECO磁共振掃描儀，掃描10min，操作由有經驗醫師熟練迅速完成。

影像學數據采集：GE Signa 3.0T磁共振成像系統采集受試者影像數據。整個采集在標準的頭線圈內完成掃描。用配套泡沫墊固定頭部，專用橡皮塞塞住雙耳減少噪音，戴黑色眼罩減少光線。整個掃描過程中被試者保持靜息狀態。先行定位掃描，再行T1像掃描，頭部未發現異常患者，行靜息態功能掃描，最后行DTI數據掃描，再3D數據掃描。

1.3 統計學分析

先對所得影像學數據進行格式轉換，然后用基于MATlab 7.6平臺的參數統計圖軟件(SPM5)進行預處理，用VBM5工具包、RESTing1.3軟件和DtiStudio軟件對數據進行分析處理。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傳統體針組與腰三針組HeRo值相同的腦區

傳統體針組與腰三針組鎮痛時HeRo值相同的腦區，包括雙側小腦半球、小腦后葉、小腦前葉、小腦蚓部、扣帶回、額上回、額中回、額下回 、顳上回 、海馬、枕中回及頂下小葉。

2.2 腰三針組HeRo值較傳統體針上升的腦區

對比傳統體針組，腰三針組HeRo值明顯上升腦區包括右側下頂葉、左側枕葉梭狀回、右側額上回、左側小腦扁桃體及右側小腦扁桃體，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 傳統體針和腰三針HeRo值上升的腦區分布

2.3 腰三針組7DT<值較傳統體針減小的腦區

對比傳統體針組，腰三針組HeRo值顯著下降腦區有左側中央后回、左側顳中回、腦干中腦、左側丘腦及右側額上回，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表 2 傳統體針和腰三針HeRo值減小的腦區分布

3 討論

腰推間盤突出癥的治療方法多種多樣，歸納起來分手術和非手術兩大類。對于突出不大，或者對手術懷有恐懼感的病人，需要采用非手術療法來治療。腰三針是非手術療法的典型代表，如果治療得當，往往可以取得和手術療法相當的效果。但關于腰三針治療椎間盤突出癥的機理目前尚不明確，特別是針灸治療止痛的神經機制目前尚無完整的研究報道。基于已有的研究報道，腦區功能改變，致使神經修復能力增強，及疼痛信號傳入減少和髓核組織刺激引起的炎性因子分泌下降，可能是針灸有效的決定性機制。臨床上已證實有些穴位刺激可以緩解患者疼痛[10]。解釋是從信息傳遞刺激信息的到達，通過傳入機制到疼痛中樞，信息處理后向痛覺感受器起鎮痛效果[11]。

HeRo利用KCC值的計算并分析顯示腦局部刺激信號時間序列，與 fMRI技術結合后，通過靜息態腦數據分析鎮痛傳入機制。2004年Zang等[8]報道了用局部一致性(ReHo)的方法來分析靜息狀態腦功能活動；隨后于2007年，Zang等[9]報道用低頻振幅(ALFF)的方法來分析靜息狀態腦功能活動。這兩種分析方法被應用于多種疾病的研究中，且被驗證為一種行之有效分析腦功能的方法。腰三針治療椎間盤突出癥的機理目前尚不明確，特別是針灸治療止痛的神經機制目前尚無完整的研究報道。基于已有的研究報道，腦區功能改變，致使神經修復能力增強，及疼痛信號傳入減少和髓核組織刺激引起的炎性因子分泌下降，可能是針灸有效的決定性機制，使患者自我調節達到鎮痛效果。兩組針刺療法發現小腦蚓部、扣帶回、海馬在研究中屬于明確參與鎮痛傳入機制3個部位，而其他部位無顯著證據證明有參與[12]。

自1990年Ogawa等人發現功能磁共振成像(fMRI)技術以來, fMRI被廣泛地應用于各種領域的科研中，到目前為止已經在神經病學、精神病學、認知神經科學、腫瘤學等學科領域得到廣泛應用。Raichle等[6]的一項研究表明，大腦中60%～80%的能量用來支持神經細胞基礎的信息交流，像記憶等特定的任務增加的能量消耗只占總能量0.5%～1.0%[7]。以能量消耗分配來看，在整個腦活動中，大腦內在固有的活動比激活狀態下腦功能活動更重要，更能體現受試者腦神經活動的本質特點[13]，重要的痛覺調制中樞為中腦導水管周圍灰質、下丘腦、初級和次級軀體感覺區、運動皮層、尾狀核、邊緣系統[14]。初級及次級軀體感覺區是針感刺激通過中樞神經后在大腦感覺皮層形成的投射。傳統體針組針刺信息傳遞通路結合脊髓水平傳入與中腦-邊緣回鎮痛調節。腰三針組的針刺信號則直接從中腦-邊緣回與丘腦中央下核-腹外側眶皮層-中腦導水管周圍灰質鎮痛調節，腦內釋放的神經遞質加強鎮痛效果，試驗中表現為腰三針組患者的鎮痛效果較傳統體針組更為顯著。在HeRo值升高的腦區中，雙側小腦半球是客觀驗證腰三針療效腦區，其他4個腦區變化推理可能是受試者個人因素變化結果。

傳統體針與腰三針兩種針刺法均通過鎮痛中樞調節患者痛覺，該研究所建立的方法和技術將有助于功能腦病中樞機制的研究。

[1]劉鳳松, 王凱, 景成偉, 等. 后路釘棒內固定椎間融合治療復發性腰椎間盤突出癥：椎體穩定性評價[J]. 中國組織工程研究， 2014，18(4): 553～558.

[2]張年春, 周躍, 初同偉，等. MED治療腰椎間盤突出癥術后復發的翻修手術方法[J]. 重慶醫學，2009， 38(20): 2547～2549.

[3]何青, 徐麗華, 吳文鋒，等. 針刺配合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2010， 27(3): 242～245.

[4]王珺, 馬婷婷, 張一娜, 等. 抗骨質疏松藥物預防絕經后婦女椎體及非椎體骨折:網絡Meta分析[J]. 中國組織工程研究，2015，19(4): 648～656.

[5]李補常. 針撥松解術配合電針治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2002，18(5): 35～36.

[6]牛振華, 聶懷利. 牽引推拿配合中藥外洗治療腰椎間盤突出癥54例[J]. 吉林中醫藥，2008，28(1): 49.

[7]蔡三金, 程傳國, 焦新生. 腰椎間盤突出癥的高頻電藥物注射和手法治療與CT形態觀察[J]. 中醫正骨， 2001，13(12): 43.

[8]丁建江, 許雪萍, 韓建農, 等. 腰三針配合手法復位治療腰椎間盤突出癥的療效及肌電圖分析[J]. 中國康復，2006，21(2): 98～99.

[9]曾垂魁. 針刺腰三針治療單純腰痛型腰椎間盤突出癥27例[J]. 云南中醫中藥雜志,2011,32(12): 54.

[10]丁建江, 凌桂娣. 腰三針治療腰椎間盤突出癥CT臨床觀察[J]. 按摩與康復醫學, 2015,15(5): 34～35.

[11]凌桂娣, 劉燕, 鄭秋萍, 等. 腰三針手法復位治療腰椎間盤突出癥的護理分析[J]. 按摩與康復醫學，2014，14(4): 155～155,156.

[12]毋春霞. 腰三針為主辨證治療腰椎間盤突出癥60例療效觀察[J]. 中國社區醫師(醫學專業), 2012,14(22): 231.

[13]劉敏勇, 王法明, 劉強, 等. 腰三針合中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J]. 中外健康文摘，2011，8(4): 382～384.

[14]李峙, 諶凌燕. 腰三針加TDP及護理干預治療腰椎間盤突出癥急性期的療效觀察[J]. 按摩與康復醫學，2016，16(4): 94～95.

[編輯] 一凡

2017-03-19

國家自然科學基金資助項目(30860286)。

肖林(1983-)，男，主治醫師，博士，主要從事脊柱相關疼痛臨床診治工作；通信作者：王嫻默，12816664@qq.com。

R681.5

A

1673-1409(2017)08-0001-03

[引著格式]肖林，王嫻默. 利用靜息態功能磁共振對腰三針治療腰椎間盤突出癥的機制研究[J].長江大學學報(自科版)，2017，14(8)：1～3.