公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)與對策

劉俊宇

【摘要】公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)在于主導(dǎo)思想存在誤區(qū)、與社會(huì)資本利益沖突、合作模式設(shè)計(jì)難度大三個(gè)方面，必須樹立發(fā)展模式改革重于融資方式的主導(dǎo)發(fā)展思想，籌劃協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社會(huì)資本發(fā)展目標(biāo)的相對統(tǒng)一，積極探索多種有益的合作模式。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 PPP 難點(diǎn)與對策

公立醫(yī)院推行PPP，即在衛(wèi)生領(lǐng)域推動(dòng)政府控制的公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作，是增加公立醫(yī)院投入、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效手段，有利于在短時(shí)間內(nèi)迅速提高全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，緩解日益緊張的醫(yī)療服務(wù)供求失衡局面，同時(shí)對公立醫(yī)院形成一定的契約約束，促進(jìn)醫(yī)療效率的提高。客觀分析公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)所在，提出針對性強(qiáng)的解決辦法，將有助于公立醫(yī)院更好地推行PPP，更好地緩解看病難的社會(huì)難題。

一、公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)總結(jié)

（一）主導(dǎo)思想上存在重融資輕發(fā)展誤區(qū)

當(dāng)前地方債困局難解、償債高峰已至，PPP應(yīng)運(yùn)而生，更多地還是被作為一種緩解政府融資難的融資渠道在對待，在思想上難免存在著重融資、輕發(fā)展的誤區(qū)。實(shí)質(zhì)上，PPP更加側(cè)重于強(qiáng)調(diào)發(fā)展模式而非簡單的融資功能。政府舉債和PPP都能實(shí)現(xiàn)公共項(xiàng)目的融資，政府舉債重點(diǎn)注資于沒有收益的公益性事業(yè)發(fā)展，PPP重點(diǎn)注資于有一定收益的公益性事業(yè)投資和運(yùn)營，從而實(shí)現(xiàn)政府與市場的合理分工。

在公立醫(yī)院推行PPP的過程中，公立醫(yī)院作為主導(dǎo)方，如果思想上存在上述誤區(qū)，很容易走上發(fā)展的老路，而且在推行PPP過程中與社會(huì)資本產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致推行進(jìn)度緩慢，過程中矛盾重重，甚至出現(xiàn)合作走向失敗的情況。

（二）公立醫(yī)院公益性與社會(huì)資本逐利性存在沖突

不論醫(yī)改怎么走，公立醫(yī)院始終應(yīng)該堅(jiān)持公益性，這是當(dāng)前公立醫(yī)院的社會(huì)定位和歷史使命。為了突出公立醫(yī)院公益性，政府工作報(bào)告提出從供求兩方面增加投入，提高基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和重病補(bǔ)助，希望70%以上地區(qū)實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療，同時(shí)根據(jù)醫(yī)療的工作特點(diǎn)，合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，調(diào)動(dòng)積極性。這種政策導(dǎo)向，將逐步使公立醫(yī)院回歸公益性的社會(huì)定位，承擔(dān)起為居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的歷史使命。社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革，不論是哪一種形式和屬性的社會(huì)資本，不論以哪一種方式與公立醫(yī)院合作，也不論合作形式、期限如何，最終期望的都是達(dá)到盈利預(yù)期并順利退出。社會(huì)資本天生的逐利本性，與公立醫(yī)院所秉承的公益性原則天然地存在沖突，需要協(xié)調(diào)。

（三）合作模式設(shè)計(jì)難度高于其它行業(yè)領(lǐng)域

公立醫(yī)院作為一類提供特殊公共服務(wù)的公共部門，與其它許多提供公共服務(wù)和準(zhǔn)公共服務(wù)的部門有著不同之處，也決定了公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作的模式設(shè)計(jì)難度要高于其它行業(yè)領(lǐng)域。一般來說，PPP合作模式主要有政府購買、股權(quán)合作、委托運(yùn)營、BOT、TOT等形態(tài)，公立醫(yī)院因其特殊性，在合作模式設(shè)計(jì)上必須兼顧到公益性原則，使合作既具有落地實(shí)施的可行性，又具有兼顧公立醫(yī)院公益性和社會(huì)資本逐利性雙重目標(biāo)的可行性。

二、有效推行公立醫(yī)院PPP的發(fā)展對策

（一）樹立發(fā)展模式改革重于融資方式的主導(dǎo)發(fā)展思想

推廣PPP，除了解地方政府解債務(wù)之困，更重要的是通過政府舉債與PPP之間的分工與協(xié)調(diào)，建立公共經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的科學(xué)發(fā)展模式，讓社會(huì)資本的機(jī)制、資金與公共部門的資源通過特許經(jīng)營、政府購買等多種形式在收益性公共項(xiàng)目上融合，使政府有更多的精力和資源專注于無收益、低收益的公共項(xiàng)目開發(fā)，推動(dòng)城市建設(shè)管理的創(chuàng)新。

在公立醫(yī)院推行PPP過程中，關(guān)鍵需要充分重視并體現(xiàn)契約精神，社會(huì)資本相對于公立醫(yī)院處于弱勢地位，在立法和項(xiàng)目合同簽訂兩個(gè)層面給予PPP中社會(huì)資本一方切實(shí)、合法、有效的保障。在立法層面，當(dāng)前對于PPP的立法正在陸續(xù)出臺(tái)、完善之中。在項(xiàng)目合同簽訂層面，基于PPP項(xiàng)目周期長、未來不確定因素多的特點(diǎn)，合作雙方對可能發(fā)生的因素盡可能地約定并預(yù)先制定好應(yīng)對機(jī)制及措施，切實(shí)消除社會(huì)資本的后顧之憂。只有公立醫(yī)院充分尊重參與合作的社會(huì)資本的應(yīng)有權(quán)益，嚴(yán)格按照合同約定辦事，才能在合作過程中找準(zhǔn)自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的預(yù)定目標(biāo)才能得以實(shí)現(xiàn)。

（二）籌劃協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社會(huì)資本發(fā)展目標(biāo)的相對統(tǒng)一

公立醫(yī)院引入社會(huì)資本合作的目標(biāo)，在于優(yōu)勢互補(bǔ)、分工協(xié)作，最終社會(huì)資本實(shí)現(xiàn)預(yù)期收益并順利退出，公立醫(yī)院能集中精力提供更質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院整體上公益性的發(fā)展目標(biāo)。雖然公立醫(yī)院公益性原則與社會(huì)資本逐利性本性差異很大，但這不并排斥二者之間的協(xié)調(diào)合作。本質(zhì)上社會(huì)資本與公立醫(yī)院的趨利性是相反的，但合作發(fā)展目標(biāo)是共同的。公立醫(yī)院在與社會(huì)資本達(dá)成項(xiàng)目合作時(shí)，既要履行作為代表政府合作一方應(yīng)盡的義務(wù)，同時(shí)又要履行代表政府監(jiān)管的職責(zé)，監(jiān)管合作項(xiàng)目的規(guī)范運(yùn)營，保護(hù)所有投資合作方的合法權(quán)益和項(xiàng)目眾受的共同利益，達(dá)到公共部門、私人企業(yè)、社會(huì)公眾三者利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

在公立醫(yī)院推行PPP過程中，為更好地協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社會(huì)資本二者的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展，需要把握以下兩個(gè)原則：一是堅(jiān)持核心醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，堅(jiān)持公立醫(yī)院對基本醫(yī)生資源和關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)和掌控權(quán)，社會(huì)資本在其它方面可以與公立醫(yī)院展開多種形式的合作。為了防止醫(yī)生資源的流失，防止醫(yī)生整體技術(shù)水平的下降，防止醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低，需要政府對醫(yī)生的薪金福利待遇給予有效的、合理的保障。只有這樣，公立醫(yī)院才能隨著與社會(huì)資本合作力度的深化與廣化而提供足夠滿足需求的、更及時(shí)便捷的醫(yī)療服務(wù)。二是在確定與社會(huì)資本的合作模式時(shí)，明確動(dòng)態(tài)平衡調(diào)整的合作機(jī)制。通過事先的約定、事中的監(jiān)控和事后的執(zhí)行，以調(diào)價(jià)、補(bǔ)貼等方式對低收益項(xiàng)目合理補(bǔ)償，以調(diào)價(jià)、調(diào)整合作期限等方式對高收益項(xiàng)目合理攤薄，使雙方之間的合作能滿足有意參與到PPP模式中的社會(huì)資本基本的利益目標(biāo)，又不至于加重公立醫(yī)院和社會(huì)受眾的成本。

（三）積極探索多種有益的合作模式

結(jié)合公立醫(yī)院公益性和社會(huì)資本逐利性的特點(diǎn)，從實(shí)際出發(fā)，比較適合公立醫(yī)院推行PPP模式的合作模式主要有BOT模式、PFI模式、委托管理模式以及新興的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式等幾種。

BOT模式與其它行業(yè)的BOT合作方式類似，項(xiàng)目公司擁有獨(dú)立的經(jīng)營權(quán)，提供經(jīng)營范圍內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)，主要是一些常見疾病治療和健康保健服務(wù)，社會(huì)資本在合作期滿后移交設(shè)施并退出。PFI模式是BOT模式的發(fā)展產(chǎn)物，興起于英國，項(xiàng)目公司在投資完成后主要負(fù)責(zé)除核心醫(yī)療業(yè)務(wù)之外的其它運(yùn)營活動(dòng)，政府提供核心醫(yī)療服務(wù)，期滿后還可以根據(jù)社會(huì)資本的實(shí)際收益狀況來決定是否適當(dāng)延長合作期限，以滿足社會(huì)資本必要的盈利需要。委托管理模式適用于將公立醫(yī)院的部分機(jī)構(gòu)和部分管理職能以委托管理的形式進(jìn)行外包，如部分科室、行政管理、財(cái)務(wù)管理、采購管理等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則是近幾年比較時(shí)興的一種合作方式，合作雙方將醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，為社會(huì)受眾提供全方位的基本醫(yī)療和社會(huì)養(yǎng)老一體化服務(wù)。這種合作方式在我國當(dāng)前由于切合了地產(chǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)型、保險(xiǎn)行業(yè)升級(jí)、醫(yī)改和社會(huì)保障改革等多重現(xiàn)實(shí)需要，因而具有較強(qiáng)的生命力。