我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其控制

馮麗娟+李倩楠

【摘要】當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)嚴(yán)重制約我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。本文首先闡述了道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)理，從醫(yī)療服務(wù)供方、需方的角度詳細(xì)分析了道德風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的表現(xiàn)。通過(guò)借鑒國(guó)外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，依據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)約束機(jī)制，完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn) 制度革新

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

1998年開(kāi)始，我國(guó)逐漸建立新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效的改善了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，但是如醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲等問(wèn)題，制約著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。從1998年新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革至今，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用仍呈逐年遞增之勢(shì)，每年平均增長(zhǎng)約16%，遠(yuǎn)高于同期GDP9.5%的年均增長(zhǎng)率。

醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，一方面是由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升、生活質(zhì)量的改善、醫(yī)療技術(shù)水平的提高、人口老齡化等引起的合理增長(zhǎng)；另一方面則是患者過(guò)度消費(fèi)、醫(yī)院過(guò)度檢查和“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生過(guò)度供給等帶來(lái)的不合理增長(zhǎng)，是由醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的“道德風(fēng)險(xiǎn)”所引起的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域大量存在道德風(fēng)險(xiǎn)，引起醫(yī)療價(jià)格的的不合理上漲和醫(yī)療費(fèi)用的擴(kuò)張，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的分析

（一）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)理

醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)，是由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)信息的不對(duì)稱(chēng)性，使醫(yī)療服務(wù)的供者和需方存在不合理配置醫(yī)療資源的投機(jī)行為，其產(chǎn)生的原因主要有：

第一，由于醫(yī)生具備醫(yī)療領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和完備的醫(yī)療服務(wù)信息，而患者的信息相對(duì)匱乏，因此，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)、信息不對(duì)稱(chēng)程度很高。

第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)生（醫(yī)院）、患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，兩者之間均為委托代理關(guān)系，關(guān)系復(fù)雜，人數(shù)眾多，委托人利益訴求不同，委托代理的鏈條較長(zhǎng)，存在不同的支付能力，加劇了監(jiān)督的難度。

第三，不同病人患病的感覺(jué)、身體的功能異常、臨床表現(xiàn)不同，導(dǎo)致同一種疾病治療方案的多樣化，作為理性經(jīng)濟(jì)人，醫(yī)生有可能選擇能夠?qū)崿F(xiàn)自身利益最大化的方案。

第四，隨著社會(huì)的發(fā)展，健康的外延擴(kuò)大，使醫(yī)療服務(wù)需求彈性很小，增強(qiáng)醫(yī)生的誘導(dǎo)需求。

（二）我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)主要是患者的過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給。

1.被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大比例付費(fèi)降低了被保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，被保險(xiǎn)人參有過(guò)度消費(fèi)的傾向，提高其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)量，導(dǎo)致浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源。1998年至今，我國(guó)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的人均醫(yī)療保健支出均不同程度逐年遞增，除個(gè)別年份外，其年均16%的增長(zhǎng)率均高于人均GDP的增長(zhǎng)率。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療服務(wù)提供方，主要表現(xiàn)是對(duì)患者誘導(dǎo)需求，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)度供給，具體表現(xiàn)有兩種：

其一，醫(yī)療服務(wù)提供者的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。我國(guó)目前藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售市場(chǎng)并不完善，藥廠向有處方權(quán)的醫(yī)生轉(zhuǎn)移一部分利潤(rùn)并虛增藥價(jià)，利益的驅(qū)動(dòng)促使醫(yī)生開(kāi)大處方、高價(jià)藥的，使醫(yī)院更多地通過(guò)藥品銷(xiāo)售提高效益。1998～2014年，我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院的收入中，門(mén)診病人的藥費(fèi)在其醫(yī)療費(fèi)中的占比均在50%左右，而住院病人人均醫(yī)療費(fèi)中藥費(fèi)均在40%左右，而許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)收入中僅有5%～20%的藥費(fèi)收入。

其二，“過(guò)度供給”行為。醫(yī)生和醫(yī)院利用信息的不對(duì)稱(chēng)性和疾病治療的不確定性，謀求自身利益最大化，誘導(dǎo)患者接受不必要的超出自身實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)。

3.實(shí)證研究。根據(jù)以上的分析，本文選取城鎮(zhèn)人均可支配收入（X1）、65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤╔2）、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X3）作需求方指標(biāo)，選取每百診療人次的入院人數(shù)指標(biāo)（X4）、人均藥費(fèi)（X5）作供方指標(biāo)，并將人均醫(yī)療保健支出（Y）作為被解釋變量，研究醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)的影響因素。

根據(jù)2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和2003～2015年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，選取1998～2014年的相關(guān)數(shù)據(jù)，將其輸入SPSS19.0進(jìn)行相關(guān)性分析，可以看出，在99%的置信水平上，X1、X2、X3、X4、X5均與Y有很強(qiáng)的相關(guān)性。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善與創(chuàng)新

依據(jù)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)涵，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，內(nèi)在制度是醫(yī)生和患者的互動(dòng)關(guān)系外在制度是道德風(fēng)險(xiǎn)控制策略和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要從這兩方面進(jìn)行制度的完善與創(chuàng)新。

（一）構(gòu)建新型醫(yī)療保險(xiǎn)約束體系

約束醫(yī)療服務(wù)提供方、需求方，形成良性互動(dòng)的新型醫(yī)患關(guān)系，完善與創(chuàng)新內(nèi)在制度。

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的提供方，即醫(yī)生（醫(yī)院），一要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；二要實(shí)行事前預(yù)付，如按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算制；同時(shí)，讓被保險(xiǎn)人自行選擇定點(diǎn)醫(yī)院，加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)。

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求方，其一，在我國(guó)城鎮(zhèn)職工的個(gè)人支付比例為20%的基礎(chǔ)上，根據(jù)病種和治療項(xiàng)目的不同設(shè)置合理的共付；其二，建立個(gè)人信用檔案，對(duì)參保人的消費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)督；其三，進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度，形成社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)群眾簽約就醫(yī)的機(jī)制。

（二）完善醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革

改革醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、藥品生產(chǎn)流通制度，完善與創(chuàng)新外在制度。

第一，加大財(cái)政投入，轉(zhuǎn)變醫(yī)院過(guò)度市場(chǎng)化現(xiàn)象。各級(jí)政府要加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入，普及并完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體制，加大對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療投資。

第二，衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)完善相關(guān)法規(guī)，形成有效的監(jiān)督機(jī)制，加大醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。

第三，改革藥品傳統(tǒng)銷(xiāo)售方式，分離醫(yī)藥，建立補(bǔ)償機(jī)制。一是建立“藥房托管”制，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”，并建立合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式；二是采用DTC（Direct-To-Consumer）銷(xiāo)售模式，藥品銷(xiāo)售直接面對(duì)患者。

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作者簡(jiǎn)介：馮麗娟（1992-），女，山西晉城人，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)2015（財(cái)政學(xué)）學(xué)術(shù)碩士研究生；李倩楠（1992-），女，山西晉城人，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)2015（財(cái)政學(xué)）學(xué)術(shù)碩士研究生。