全麻下脊柱脊髓手術中神經電生理監測異常的原因分析

熊巍，王增春，張軍衛，王強

全麻下脊柱脊髓手術中神經電生理監測異常的原因分析

熊巍1a,2，王增春1a,2，張軍衛1b,2，王強1a,2

目的分析全麻下脊柱手術中影響神經電生理監測的因素，提高監測有效性。方法對2011年7月至2016年1月在本院全麻下接受脊柱脊髓手術中實施體感誘發電位(SEP)及運動誘發電位(MEP)監測的患者資料進行回顧性分析。結果收集到104例患者資料，其中18例出現SEP異常，17例出現MEP異常。單因素分析顯示，SEP與吸入麻醉藥濃度、圍術期低體溫、麻醉方式有關(χ2＞6.219,P＜0.05)，而MEP異常與吸入麻醉藥濃度、圍術期低血壓、追加肌松劑有關(χ2＞4.125,P＜0.05)。多因素非條件Logistic分析顯示，吸入麻醉藥濃度、圍術期低體溫對SEP異常有顯著性影響(P＜0.05)，而吸入麻醉藥濃度、圍術期低血壓對MEP異常有顯著性影響(P＜0.05)。結論吸入麻醉藥濃度、圍術期低體溫、圍術期低血壓可能是影響神經電生理監測的主要因素。

脊柱脊髓手術；全身麻醉；術中神經電生理監測；體感誘發電位；運動誘發電位

[本文著錄格式]熊巍，王增春，張軍衛，等.全麻下脊柱脊髓手術中神經電生理監測異常的原因分析[J].中國康復理論與實踐,2017,23(4)：424-429.

CITED AS：Xiong W,Wang ZC,Zhang JW,et al.Analysis of abnormalities of intraoperative neurophysiological monitoring in spine and spinal cord surgery under general anesthesia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：424-429.

術中神經電生理監測(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM)是避免脊柱脊髓手術意外損害神經功能，從而降低致殘率的一個重要保障[1-3]。它主要依靠體感誘發電位(somatosensory-evoked potentials,SEP)監測脊髓感覺傳導上行通路的完整性[4]，運動誘發電位(motor-evoked potential,MEP)監測脊髓運動傳導下行通路的完整性[5]。IONM會受到一些因素干擾，使其結果可靠性受到影響。本次研究擬通過回顧在全麻下脊柱手術中實施IONM監測的患者的資料，分析實施IONM過程中出現異常信號的原因，為今后提高IONM效果提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月至2016年1月收入本院脊柱脊髓外科并在全麻下接受脊柱脊髓手術的患者104例，其中男性72例，女性32例；年齡12～78歲，平均(42.76± 16.305)歲；體質量37～92 kg，平均(65.89±11.744) kg。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)身體狀態分級為Ⅰ～Ⅲ級。

1.2 術前準備

患者術前禁食8 h，禁飲4 h。進入手術室后監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。選擇上肢血管建立靜脈通道，必要時建立鎖骨下靜脈通路。

1.3 麻醉方案

面罩吸氧去氮，麻醉誘導采用靜脈應用咪達唑侖、丙泊酚、羅庫溴銨、舒芬太尼。利用血管活性物質保持麻醉誘導期血液動力學的穩定性。插入氣管插管后連接呼吸機行機械通氣，設定潮氣量6 ml/kg、呼吸頻率12次/min，并做適當調節以保持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。根據BIS目標值(40～60)、血壓、心率變化綜合判斷并調整麻醉深度。若采用靜吸復合全麻，則術中用異氟烷或七氟烷、氧化亞氮、舒芬太尼維持麻醉深度；若采用全憑靜脈麻醉，則術中用丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉深度。術中肌松藥的使用方式有麻醉誘導后小劑量羅庫溴銨間斷給藥(0.2 mg/kg)或誘導后不再使用肌松劑兩種方式。

1.4 IONM方法

采用Medelec Synergy電生理監護儀(VIASYS公司)實施IONM監測。依據國際腦電圖10/20系統標準設定電極位置。SEP監測是利用電極經皮電刺激上肢腕部正中神經和踝部下肢脛后神經，單脈沖模式，刺激頻率2.4～4.4 Hz，刺激強度20～25 mA，刺激時程200 ms。MEP監測經顱電刺激運動皮質，記錄脛前肌和拇展肌的運動情況，短串電刺激模式，刺激頻率為500 Hz，刺激強度為100～400 mA，刺激時程200～500 ms。

1.5 觀察指標

查閱104份病歷，記錄所有患者的一般情況(年齡、性別、體質量、ASA分級、麻醉時間、手術時間、輸液量、出血量、手術部位、手術體位)及特殊情況(吸入麻醉藥種類、吸入麻醉藥濃度、舒芬太尼泵注速度、圍術期低體溫、手術室溫度設定、是否使用控溫毯、圍術期低血壓、間斷使用肌松劑、持續泵注肌松劑、麻醉方式)。由于術中是否存在體溫過低的判斷較為復雜，故以是否出現術后寒戰作為判斷是否存在術中低體溫的標準。根據以下標準判斷IONM異常：無法獲取可解讀SEP或MEP波形；SEP波幅下降大于50%和/或潛伏期延長大于10%，MEP波幅下降大于80%。記錄術中發生IONM異常的病例。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件處理。計量資料采用獨立樣本t檢驗方法，計數資料采用χ2檢驗。篩選出單因素分析有統計學意義的項目進行非條件性Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

收集到104例患者資料，其中18例患者出現SEP異常，17例患者出現MEP異常，所有患者的神經學檢查均較術前無改變。

2.1 SEP異常的單因素分析

吸入性麻醉藥濃度、圍術期低體溫、麻醉方式與SEP異常具有相關性(P＜0.05)。見表1。

2.2 SEP異常的Logistic回歸分析

根據單因素分析結果，篩選出與SEP異常相關的因素進行Logistic回歸分析，將“Y(SEP異常)”調入因變量，單因素分析有顯著性差異的“X1(吸入性麻醉藥濃度)”、“X2(圍術期低體溫)”、“X3(麻醉方式)”調入協變量進行Logistic回歸分析，進入水準取0.05，刪除水準0.10。所得回歸方程是Logit P=-5.262+ 1.487X1+1.634X2，模型檢驗具有顯著性意義(P＜0.05)。P為發生SEP異常的概率。該方程反映兩個危險因素“吸入性麻醉藥濃度”、“圍術期低體溫”對P/ (1-P)(SEP異常的發生概率對不發生概率的比數)的作用。其中“吸入性麻醉藥濃度”每增加一個等級時發生SEP異常的比數是1.487，有“圍術期低體溫”時發生SEP異常的比數是1.634。見表2。

2.3 MEP異常的單因素分析

吸入性麻醉藥濃度、圍術期低血壓、追加肌松劑與MEP異常具有相關性(P＜0.05)。見表3。

2.4 MEP異常的Logistic回歸分析

根據單因素分析結果，將篩選出與MEP異常相關的因素進行Logistic回歸分析，將“Y(MEP異常)”調入因變量，單因素分析有顯著性差異的“X1(吸入性麻醉藥濃度)”、“X2(圍術期低血壓)”、“X3(追加肌松劑)”調入協變量進行Logistic回歸分析，進入水準取0.05，刪除水準0.10。所得回歸方程是Logit P=-4.495+0.994X1+1.945X2，模型檢驗具有顯著性意義(P＜0.05)。P為發生MEP異常的概率。該方程反映了兩個危險因素“吸入性麻醉藥濃度”、“圍術期低血壓”對P/(1-P)(MEP異常的發生概率對不發生概率的比數)的作用。其中“吸入性麻醉藥濃度”每增加一個等級時發生MEP異常的比數比例是0.994，有“圍術期低血壓”時發生MEP異常的比數比例是1.945。見表4。

表1 SEP異常的單因素分析

表2 SEP異常Logistic回歸分析

表3 MEP異常的單因素分析

表4 MEP異常Logistic回歸分析

3 討論

正確解讀IONM監測結果不僅有助于避免手術操作引起的神經損害[6]，而且能夠減少干擾因素帶來的不必要手術操作中斷。手術中引起SEP、MEP變化的因素有很多，神經組織(脊髓、腦部組織、外周神經)的牽拉與損傷[7-9]、麻醉藥物影響[10]、年齡[11]、體位[12-13]、溫度[14]等因素均可能影響SEP或MEP的監測結果。

為了使麻醉藥物對IONM的影響最小，合理選擇麻醉方式與藥物非常重要。吸入性麻醉藥物對SEP和MEP的影響較大[15]，而靜脈麻醉藥物對它們的影響相對較小[16-18]。此外，由于全憑靜脈麻醉與低濃度吸入麻醉對IONM的影響程度相近[19]，因此，將這兩種麻醉方式進行組合將方便麻醉醫師更好地進行麻醉管理。本研究中，所有患者術后的神經癥狀較術前均無改變，說明手術操作未帶來神經損傷，所出現的SEP異常或MEP異常均與干擾因素有關。

手術時必要的肌肉松弛有利于手術操作，但按照常規方式使用肌松劑則會影響MEP監測結果，因此外科醫生會要求麻醉醫師在氣管插管后不再使用肌松劑[20]。我們的研究也發現，在麻醉誘導后繼續間斷使用肌松劑會出現MEP監測異常。有文獻顯示，采用部分神經肌肉阻滯方法(即使用小量肌松劑持續泵注)能夠不影響MEP監測結果，而且由于消除肌顫反而改善SEP監測質量，同時所消除的肌肉緊張更易滿足手術操作的需求，也在一定程度上避免患者發生意外體動[21]。高濃度吸入麻醉藥會產生肌松作用，因此吸入麻醉藥濃度越高，它對MEP的影響性越大[22]。本研究也發現吸入性麻醉藥濃度是導致MEP異常的危險因素。此外，身體不同部位對誘發MEP的敏感性不同，如上肢的敏感性會高于下肢[23]。

為了保證IONM的有效性，有些麻醉醫生的做法是降低麻醉深度。但我們認為，復合麻醉可能是更合適的方法，它不僅能夠相對減少單一藥物的劑量[24]，還能夠提高總的麻醉效能，從而保證手術的順利進行[25]。

臨床中SEP和MEP各司其職，并非同時出現異常才預示神經功能受到損害[26]。本研究中，18例SEP異常和17例MEP異常中各有7例同時具有兩種監測指標的異常，而其他病例都是單獨出現SEP或MEP監測異常，這也從另一個方面驗證聯合監測的重要性[27]。由于本次研究中所有病例均未出現手術操作造成的神經損害，這是否預示干擾因素也同樣會有干擾的“獨立性”，還有待進一步研究。

影響IONM結果的因素很多，只有外科醫生、麻醉醫生以及實施IONM的技術人員加強溝通與合作，才能夠更好地完成IONM任務，使得由于手術損傷導致的致殘率降至最低。

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Analysis ofAbnormalities of Intraoperative Neurophysiological Monitoring in Spine and Spinal Cord Surgery under GeneralAnesthesia

XIONG Wei1a,2,WANG Zeng-chun1a,2,ZHANG Jun-wei1b,2,WANG Qiang1a,2
1.a.Department of Anesthesiology,b.Department of Spine and Spinal Cord Surgery,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

ZHANG Jun-wei,WANG Qiang.E-mail：13910158172@163.com(ZHANG Jun-wei), 13801032889@163.com(WANG Qiang)

Objective To analyze the factors related with intraoperative neurophysiological monitoring(IONM)in spine and spinal cord surgery under general anesthesia,in order to increase the effectiveness of IONM.Methods A retrospective study was performed on patients who received somatosensory-evoked potential(SEP)and motor-evoked potentials(MEP)in spine surgery under general anesthesia from July,2011 to January,2016.Results Data from 104 patients were collected in which 18 cases had abnormal SEP and 17 cases had abnormal MEP.A single factor analysis indicated that abnormal SEP was related to concentration of inhalation anesthetic(CIA),hypothermia in perioperative period(HTM),and type of anesthesia(χ2＞6.219,P＜0.05),whereas abnormal MEP was related to CIA,hypotension in perioperative period(HTN),and additional muscular relaxants(χ2＞4.125,P＜0.05).Logistic regression analysis indicated that abnormal SEP was related to CIA and HTM,whereas abnormal MEP was related to CIA and HTN(P＜0.05).Conclusion CIA,HTM,and HTN were possible factors related with IONM in spine surgery under general anesthesia.

spine and spinal cord surgery;general anesthesia;intraoperative neurophysiological monitoring;somatosensory-evoked potential;motor-evoked potentials

R651.2

A

1006-9771(2017)04-0424-06

2016-11-28

2016-12-16)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.013

中央級公益性科研院所基本科研業務費專項資金(No.2014 CZ-15)。

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.麻醉科，b.脊柱脊髓外科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：熊巍(1974-)，女，漢族，北京市人，主治醫師，主要研究方向：臨床麻醉與疼痛治療。通訊作者：張軍衛(1966-)，男，漢族，遼寧鐵嶺市人，博士，主任醫師，副教授，主要研究方向：脊柱脊髓外科疾病診治。王強(1968-)，男，漢族，浙江杭州市人，博士，主任醫師，主要研究方向：臨床麻醉與疼痛治療。E-mail：13801032889@163.com。