1例永存左上腔靜脈患兒PICC置管的處理方法與護理

摘要：目的 探討PICC置管后發現永存左上腔靜脈患兒的導管調整和安全護理。方法：分析1例經左側頸外靜脈置入PICC導管，尖端位于永存左上腔靜脈的病例，總結當出現先天性血管畸形的情況，導管末端在異常位置時的處理及護理要點。結果患兒在使用該PICC導管輸液期間無并發癥發生，順利完成治療，出院當天安全拔管。結論 對置管后導管異位的準確判斷及處理，加強永存左上腔靜脈患者置管后護理，盡量減少并發癥的發生，可保證永存左上腔靜脈置管患兒的治療安全。

關鍵詞：PICC 永存左上腔

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。臨床上，很多因素會導致導管異位，PLSVC是最常見的先天性靜脈畸形，也稱雙上腔靜脈，即左、右上腔靜脈同時存在，即左上腔靜脈殘留[2]，大部分患者表現為無癥狀及血流動力學的改變，難以在一般的體檢及治療檢查中查出，因而通常在中心靜脈置管的過程中，由于導管進入左上腔靜脈而被發現。2016年我科出現1例置入PICC導管后尖端位于永存左上腔靜脈的患兒，通過PICC 末端的確定及處理方法，并加強導管維護及異位相關病情觀察，使患兒順利完成住院期間的輸液治療。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 患兒，男，6個月，診斷：肛門閉鎖，結腸造口術后，肛門成型術后。術前需要輸入靜脈營養液治療，遵醫囑行PICC置管術。根據患兒年齡及體重，選擇1.9F型號的PICC導管。穿刺前評估患兒血管，由于患兒年齡小，且曾進行兩次手術，常規置管部位（肘部靜脈）極不明顯，右頸部有曾中心靜脈置管后的手術瘢痕且血管走向不直，而患兒在大聲哭鬧時左頸部頸外靜脈顯露明顯[3]，以其中點為穿刺點。體外測量導管長度：從預穿刺點至左側胸鎖關節再到右側胸鎖關節，再垂直至第三肋間的長度[4]。導管預留長度15厘米，操作方法依據中華人民共和國衛生行業衛生標準的靜脈治療護理技術操作規范，采用雙人配合法完成PICC置管操作全過程，操作過程順利，置入10厘米，外露5厘米。

1.2 PICC 末端的確定及處理方法

1.2.1 導管異位于左側胸腔的判斷 置管后常規行X線檢查，發現導管尖端異位于胸椎左側第8椎體下緣水平，首先警惕進入動脈，誤入動脈的表現為噴射狀回血、顏色鮮紅、滲血多、推送液體阻力遠大于抽回血阻力、血液反流等[5]。觀察并判斷導管回血及推注生理鹽水功能正常。高度懷疑導管進入永存左上腔靜脈，進一步心臟彩超后提示該患者PICC尖端位置不在右側上腔靜脈時，并提示患兒永存左上腔靜脈殘留（單純型），及時與醫院靜脈輸液小組、心臟外科的醫生會診，確認診斷方案，糾正導管位置。

1.2.2處理方法：永存左上腔靜脈（PLSVC）屬于胸部靜脈先天畸形，該患兒手術前只進行心電圖檢查，未行心臟彩超檢查，故未能在置管前得到提示，其走向是通過冠狀靜脈竇進入右側心房。PICC若長期放置于冠狀竇內，將給患兒帶來心律失常、冠狀竇血栓形成甚至心絞痛、心肌壞死等嚴重并發癥，導致不良預后[6]。考慮導管本身對冠狀靜脈竇的刺激，以及患兒需要輸入腸外營養液，其高滲透性對血管壁造成刺激，經心外科醫生會診后決定將導管退出冠狀靜脈竇，使導管尖端位于左上腔靜脈下1/3處[7]，直接將患兒撤出導管2cm，即內置8厘米，外露7厘米，之后再行x線檢查，導管尖端位于第五胸椎位置。

2護理

2.1導管固定：導管調整成功后覆蓋貼膜前，穿刺點要用無菌紗布加壓固定預防出血；因1.9F型號PICC導管為前剪式，調成后體外導管長度為8cm，所使用的貼膜要完全覆蓋外露導管。患兒頸部活動多、易出汗，貼膜容易卷邊、松開、脫落，導致導管脫出[8]。固定導管的貼膜應使用無張力方法粘貼，如貼膜被嘔吐物、汗液、血液等污染應及時清潔消毒污染部位并更換貼膜；盡量給患兒穿開衫，防止穿脫套頭衣服時造成導管脫出：患兒哭鬧嚴重時，要固定好雙手，防止無意識的抓撓導管。

2.2密切觀察生命體征 遵醫囑給予患兒心電監護，監測患兒心率、呼吸及血氧飽和度情況。防止導管異位于冠狀靜脈竇內，造成相關性心律失常，竇性心動過速若持續時間過長，易發生心力衰竭；同時密切觀察患兒是否存在誘發心力衰竭的因素或早期表現，如煩躁哭鬧、肝脾腫大、尿量減少等[9]。患兒置管前心率在130次/分，血氧飽和度在97-99%，置管后，心率為126—130次/分，血氧飽和度為97-99%，置管后未出現異常生命體征改變。

2.3導管異位的觀察 在患兒PICC維護單上標記其特殊情況，每班責任護士床頭交接班，嚴格注意導管異位征象[10]，若導管向下移進入冠狀竇，由于輸液時應用輸液泵壓力刺激，患兒可能出現心悸、胸悶，生命體征改變等癥狀，若導管外移，應行胸片檢查，確認導管是否仍位于上腔靜脈內，否則導管深度過淺易出現滲液等情況，應注意觀察。

2.4與家長溝通 置管完成后立即向患兒家長詳細講述其血管特點及導管留置的問題，家長表示不愿因血管畸形而拔除導管，愿意配合護士觀察患兒導管的使用情況。

2.5常規維護 每次使用導管前正確評估功能，管腔是否通暢等，每班次認真評估導管的外露長度。觀察穿刺點周圍皮膚有無發紅、腫脹、疼痛等癥狀以及有無膿性分泌物等異常情況的發生。

3結果

導管留置至完成整個輸液治療過程，時間為14天，留置期間生命體征平穩，無感染及并發癥發生，出院當天順利拔管。

4討論

4.1 PLSVC常見左上腔靜脈與冠狀靜脈竇連接，開口于右房，多伴有冠狀靜脈竇擴張。少見的永存左上腔靜脈開口于左心耳與左上肺靜脈之間；極少數引流入左肺靜脈。PLSVC患兒預后主要取決于合并的相關畸形的嚴重程度。單純性PLSVC患兒預后良好，出生后無需特殊處理[11]。此患兒心臟各房室及瓣膜均正常，雖有冠狀竇擴張；但無合并其他心臟器質性改變，故經心外科會診后決定通過調整導管置入長度后繼續使用該PICC導管安全輸入藥物。

4.2置管前的排查先天性心臟病患兒占活產兒的0.8%～1.1%，居各種出生缺陷發病率首位[12]，對于患有先天性疾病的患兒，應在置管前行心臟彩超檢查，以排除先天性心臟疾病的可能。如能在置管前診斷永存左上腔靜脈存在，如上肢靜脈條件不允許，可選擇下肢靜脈穿刺，或改變導管置入長度的測量方法，以免導管尖端進入冠狀靜脈竇或右心房[13]。

4.3及時會診后的處理 該患兒的情況雖是在我科首見，但及時進行了醫院內心外科醫生的會診，得到靜脈輸液小組成員的建議，在最短的時間糾正了導管的位置，并及時準確的處理，沒有耽誤患兒的輸液治療。

5小結

PICC置管的主要目的是給患兒提供一個具有安全性高的靜脈輸液通道，因此置管后，要對導管末端的位置進行常規定位，當導管異位時，不要急于拔除，并做出準確判斷。單純 PLSVC患兒在不合并其他心臟病時，如把導管尖端及時調整至冠狀靜脈竇以上位置，在留置過程中密切觀察患兒生命體征改變，觀察有無并發癥的發生[14]，規范導管維護護理，則能保證使用PICC導管期間患兒的安全。

參考文獻：

[1]趙潔，鐘小紅，李紅梅，等.血液科患者PICC相關性機械性靜脈炎的影響因素分析[J].護理學雜志，2012，27（11）：54-56.

[2]史素芳，李玲，韓文華.影像學診斷永存左上腔靜脈1例[J].中國實驗診斷學，2014，18（1）：149.

[3]徐靖，程樂梅，段明霞. 頸外靜脈穿刺法在困難血管患兒 PICC 中的運用[J]. 當代護士，2014，9：127-128.

[4]陸美艷，沈曉莉. 32例PICC置管失敗患者經頸外靜脈置管成功的體會[J]. 當代護士，2015，5：134-135.

[5]馮嬌芳，王練，葉歡. 一例 PICC 置管誤入動脈的原因分析及對策[J]. 中華現代護理雜志，2014，20（17）：2162-2163.

作者簡介：

陳靜女1985.12 民族漢籍貫山東，學歷本科， 職稱護師，研究方向兒科