自身免疫性肝病診療現(xiàn)狀

摘要：自身免疫性肝病（AILD）主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosisi，PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC），以及這三種疾病中任何兩者之間的重疊綜合征（overlap syndrome，OS）。本文就目前AILD的診斷及治療進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的診治提供幫助。

關(guān)鍵詞：自身免疫性肝病，自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎，診斷，治療。

自身免疫性肝病是一組由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)并過度激活從而出現(xiàn)慢性肝膽系統(tǒng)炎癥性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosisi，PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC），以及這三種疾病中任何兩者之間的重疊綜合征（overlap syndrome，OS）。隨著對(duì)該組疾病不斷深入的研究，對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制以及診療方面取得了一定進(jìn)展，但對(duì)于自身免疫性肝病中某些臨床特征不典型的病例或重疊綜合征的臨床診斷尚有一定難度，且該類疾病常表現(xiàn)有嚴(yán)重的肝臟病變，可進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌[1]，因此對(duì)該類疾病的早期診斷、治療及干預(yù)顯得尤為重要，本文就AILD的診療現(xiàn)狀做一簡要概述。

1 AIH的診斷及治療

AIH是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)累及肝臟實(shí)質(zhì)的炎癥性疾病，多發(fā)于女性，任何年齡均可發(fā)病，以血清轉(zhuǎn)氨酶、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）升高及出現(xiàn)多種自身抗體為特征，其組織病理學(xué)特征為匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤及界面性肝炎。AIH的病情呈進(jìn)行性、波動(dòng)性、無特異性的癥狀和體征，常出現(xiàn)疲勞、食欲減退、惡心、腹痛、瘙癢及小關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

AIH診斷主要是基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織學(xué)檢查進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，在排除各類病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、寄生蟲性肝病、遺傳代謝性疾病、甲亢相關(guān)性肝損害、血液系統(tǒng)疾病、布加綜合征等疾病后方可明確診斷。為了便于臨床應(yīng)用，國際自身免疫性肝炎小組（international AIH group，IAIHG）分別于1993[2]年及1999年[3]制定并更新了AIH診斷積分系統(tǒng)。該診斷評(píng)分系統(tǒng)具有較好的靈敏性及特異性，但所涉及的指標(biāo)多，應(yīng)用較為復(fù)雜，該小組與2008年提出了AIH簡化診斷積分系統(tǒng)。該系統(tǒng)僅包括IgG、自身抗體、病理學(xué)及排除病毒性肝炎。當(dāng)其積分≥6時(shí)，診斷AIH的特異性為97%，靈敏度為88%。Qiu[4]在一項(xiàng)405例肝病隊(duì)列研究中證明了簡化診斷積分系統(tǒng)在中國AIH患者中具有良好的敏感性和特異性。傳統(tǒng)的和簡化的AIH診斷積分系統(tǒng)均具有很高的敏感性和特異性，多項(xiàng)隊(duì)列研究表明：傳統(tǒng)AIH診斷積分系統(tǒng)敏感性高，尤其適用于不典型AIH的診斷，而簡化的AIH診斷積分系統(tǒng)特異性和準(zhǔn)確性高，更適用于同時(shí)伴有免疫學(xué)特征的非AIH患者的診斷。

目前AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療是糖皮質(zhì)激素單用或與硫唑嘌呤連用。糖皮質(zhì)激素單用時(shí)方案為：潑尼松起始劑量40-60mg/d，4周內(nèi)逐漸減量至20mg/d，后每2-4周減量2.5-5mg，至維持計(jì)量的5-15mg/d。聯(lián)合治療方案為：潑尼松起始劑量30mg/d，4周內(nèi)逐漸減量至10mg/d；聯(lián)合硫唑嘌呤50mg/d。在治療過程中須密切監(jiān)測(cè)肝功能及免疫學(xué)指標(biāo)，如臨床癥狀消失，生化指標(biāo)正常，且肝組織學(xué)無炎癥活動(dòng)，則提示病情緩解。對(duì)于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)療法應(yīng)答不佳者，2015年EASL發(fā)布的AIH診治指南中提出可加大潑尼松龍和硫唑嘌呤劑量，對(duì)潑尼松、硫唑嘌呤不耐受者可分別給予布的奈德、嗎替麥考酚酯替換。

2.PBC的診斷及治療

PBC是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性自身免疫性肝臟疾病，好發(fā)于中老年女性，其生化特征為血清堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高，免疫學(xué)特征為IgM升高和抗線粒體抗體（anti-mitochondrial antibody，AMA）陽性，病例學(xué)特征為小葉間膽管非化膿性炎癥。瘙癢和乏力時(shí)期早期主要癥狀[5]。

PBC的診斷一直以來都是參照2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)制定的指南進(jìn)行：①ALP>2倍正常值上限或GGT>5倍正常值上限；②AMA/AMA-M2陽性；③肝活組織病理學(xué)檢查有特征性膽管損害。以上三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)者可確診[6]。近年來AMA陰性的PBC逐漸被認(rèn)知，多方研究指出AMA陰性的PBC患者于AMA陽性的PBC患者有同等的治療需求[7]。

目前，熊去氧膽酸（UDCA）是被AASLD指南和EASL指南推薦治療PBC的唯一有效藥物，具有利膽、抑制肝細(xì)胞凋亡及調(diào)節(jié)免疫作用。UDCA治療PBC的推薦劑量為13-15mg/（kg.d），長期口服，UDCA的應(yīng)答決定PBC患者的預(yù)后，目前應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)有“巴黎標(biāo)準(zhǔn)”：經(jīng)UDCA治療1年時(shí)的血清TBIL水平≤17.1umol/ L、AST≤2倍ULN、ALP≤3倍ULN。“巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)”：血清ALP下降40%或降至正常。對(duì)于UDCA應(yīng)答不佳的患者，治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，許多藥物包括皮質(zhì)類固醇、甲氨蝶呤、環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等多次被各方研究所提及，但治療效果有爭議，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究證據(jù)。

3.PSC的診斷及治療

PSC是一種原因不明的以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥、纖維化和節(jié)段性狹窄為特征的慢性進(jìn)展性膽汁淤積性肝病。最終進(jìn)展為膽汁性肝硬化及肝功能衰竭，部分患者發(fā)展為膽管癌。

PSC的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2015年美國胃腸病學(xué)院（ACG）PSC實(shí)踐指南提出PSC患者臨床表現(xiàn)有：①慢性膽汁淤積性肝病的生化學(xué)異常，如ALP水平大于正常的上限2倍持續(xù)6個(gè)月；②ERC或MRCP示肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄，呈串珠樣改變；③肝臟病理檢查示膽道閉塞，膽管周圍纖維化，膽管稀少，膽汁性肝硬化。

目前PSC的治療尚無令人有效的方案，藥物治療研究較為廣泛的主要為UDCA，有研究表明高劑量的UDCA使用并不能改善PSC患者生存率及發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。2015年ACG關(guān)于PSC實(shí)踐指南推薦可以不超過28kg/（kg.d），UDCA治療PSC。對(duì)于膽道嚴(yán)重狹窄和膽汁淤積性黃疸癥狀較重的患者，可以考慮內(nèi)鏡下行球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)。對(duì)于晚期的PSC患者，肝移植術(shù)是一個(gè)有效的治療方法。

4.小結(jié)

隨著對(duì)自身免疫性肝病越來越高的關(guān)注，新的診斷指南在不斷完善，對(duì)臨床工作起到很大的指導(dǎo)意義。但由于樣本量及地域限制，AILD仍有許多難點(diǎn)，許多研究需要大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)及完善，以改善此類患者的病情、阻止疾病進(jìn)展、改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Qiu DK，Ma X The basic and clinic of autoimmune liver disease [M] Shanghai：Shanghai science and Technology Press，2006：189-208。

[2]Johnson PJ McFaflane Meeting report：international autoimmune hepatitis group 1993，18（4）：998-1005.

[3] Alvarez F，Berg PA，Bianchi FB，etal international autoimmune hepatitis group Report：review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis J Hepatol，1999，31（5）：929-938.

[4] Qiu D Q Wang H et al Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patiert J Hepatol，2011，54（2）：340-347.

[5] Fisher，R. S.，van Emde Boas，W.，Blume，W.，et al.，Epileptic seizures a

nd epilepsy：definitions proposed by the International League Against Epilepsy（ILAE）and the International Bureau for Epilepsy（IBE）J. Hepatol，2005，46（4）：470-472.

[6]European Association for the study of the liver EASL Clinical Practice Guidelines：management of cholestatic liver dieases，J Hepatol.，2009，51（2）：237-267.

[7]Tanaka A，Miyakawa H，Luketic VA，et al The diagnostic value of anti-mitochondrial antibodies，especially in primary biliary cirrhosis Cell Mol，2002，48（3）：295-299.