一次性持續張力緊線術在高位復雜性肛瘺中的臨床運用

摘要： 目的 為觀察一次性持續張力緊線術對高位復雜性肛瘺的臨床療效。方法 將79例高位復雜性肛瘺手術患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組40例行肛瘺掛線術后一次性持續張力緊線術，對照組行肛瘺掛線術后分次緊線術，觀察兩組患者術后疼痛、排尿障礙、脫線時間、肛門功能、創面愈合時間及隨訪半年的復發情況等。結果 治療組術后第4～7天疼痛改善明顯優于對照組，脫線時間治療組優于對照組，在術后第1～3天、8～14天創面疼痛無顯著差異，術后肛門功能、排尿障礙、創面愈合時間、隨訪復發情況等方面兩組無顯著差異。結論 一次性持續張力緊線術是治療高位復雜性肛瘺的優良術式。

關鍵詞：高位復雜性肛瘺；一次性持續張力緊線術；臨床療效

高位復雜性肛瘺因主支管道縱橫交錯，有時環繞肛門半周或全周，或重疊幾層，呈潛行蜂窩狀。致使臨床治療存在許多問題，復發率高，術后出現的并發癥、后遺癥亦較多。因此，為提高治愈率，減少復發率、防止術后并發癥、后遺癥的出現是高位復雜性肛瘺治療的關鍵。我科從2013年8月至2016年8月將一次性持續張力緊線術運用肛瘺的臨床治療，取得較滿意的療效。現報告如下。

1 臨床資料

診斷標準

1.1.1納入標準 符合1994年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準》[1]的診斷標準，無手術禁忌癥，同意手術并簽同意書者。

1.1.2排除標準 有下列情況之一者不作為納入對象：合并有結腸炎、Crohn病、肛門直腸腫瘤、肛周皮膚病、結核病、孕婦、嬰幼兒或合并心血管、肝腎功能及造血系統等嚴重原發性疾病的患者。

1.2一般資料 研究對象為2013年8月～2016年8月由淮安市中醫院肛腸科收治的符合條件的高位肛瘺患者，共79例。按患者入院的先后順序編號，隨機分為治療組與對照組，治療組為40例，對照組39例。兩組在性別、年齡、病程、瘺管的數目上等一般情況無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.3 治療方法：（1）兩組患者均采用腰麻，根據原發外口所在位置采用左或右側臥位，常規消毒，鋪巾，并用碘伏消毒肛管及直腸下端，指診明確內口位置并排除其他器質性疾病后，將探針從原發外口進入，發現主瘺管穿越齒線以上至肛直環處，用刀片放射狀全層切開探針以上皮膚、肌肉組織，然后將探針繼續向上延伸，以左手食指做為引導觸及瘺管頂部或薄弱處，右手持探針稍加用力將其頭探出，并在探針一頭系橡皮筋兩股，在兩口之間掛雙股橡皮筋；如有支管者，對支管進行切除并曠置引流。①治療組：術中緊線，緊線時所勒割的力量以使包繞的肌束收緊1/4寬度為宜，并在橡皮筋另一頭系兩股長約8cm的10號絲線，在絲線遠端打結，使之形成一個絲線環，以便術后持續性張力掛線使用。②對照組：術中緊線，緊線時所勒割的力量以使包繞的肌束收緊1/4寬度為宜，兩組患者術中做到徹底清除主管與支管的硬結及炎性壞死組織，修剪創面呈外大里小的“V”字形，利于創面的引流，徹底止血后，油紗填塞創面，紗布覆蓋創面，膠布塔形固定。（2）術后處理：①術后第1天均換創面的敷料，并在肛內塞一粒雙氯酚酸鈉栓，能緩解術后因括約肌痙孿引起的疼痛。②飲食：手術當天去枕平臥6h后可進半流食，并適當補充液體及用抗生素3天以預防感染，術后第一天改為普食，但禁辛辣刺激性飲食。③術后第2天開始常規換藥，換藥前先用1：5000PP液熏洗后換藥；復方高錳酸鉀速溶片（濟南清華消毒用品廠 批準文號：衛消字（2005）第0294號）加水配制成1﹕5000PP液2000ml。④術后第3天排便為宜，便秘者酌情口服緩瀉劑，保持大便通暢，并每日或便后換藥。⑤術后第4天換藥并開始緊線，緊線之前在肛內塞一粒雙氯酚酸鈉栓，以防創面疼痛。治療組：在創面常規消毒后，剪一長約12cm的布膠布，將布膠布穿過術中已做好的絲線環，將膠布粘在相應創面的臀部，通過膠布的牽拉起到持續緊線的作用，緊線時在橡皮筋與臀部之間放適量的棉球，以免刺橡皮筋激皮膚而致疼痛，緊線的力量以患者能耐受為宜，每次換藥，需更換持續緊線的布膠布，緊線時間直至橡皮筋脫落（如對布膠布過敏者可以選擇塑料膠布）；對照組：在創面常規消毒后，提起橡皮筋，用彎鉗夾持術中所緊線的下方，兩者相距約0.5cm，并在彎鉗下方用十號絲線結扎，如一周未脫線者，需要再次緊線直至橡皮筋脫落。

1.4觀察指標 ①術后疼痛：按照WHO的疼痛分級標準0級：完全無痛；1級：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；3級：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴有植物神經功能紊亂表現或被動體位，記錄術后第1～3天，4～7天，8～14天創面疼痛的情況。②術后排尿障礙：按照淮安市中醫院肛腸科臨床排尿處理方式分級。0級：正常；1級：排尿不暢，在熱敷及誘導下可自行排出；2級：排尿不暢，在熱敷及誘導下仍不可排出，需肌注新斯的明方可排出；4級：排尿不暢，經上述處理后無效者，需行導尿方可排尿。③術后肛門功能：參照石家莊全國肛腸外科會議標準制定。0級：肛門功能正常，不但能控制正常大便，也能控制稀便，且不漏氣、漏液，同正常人；1級：肛門功能較好，能控制正常大便，且能控制稀便，但漏氣、漏液；2級：肛門功能較差，僅能控制成形大便，不僅漏氣、漏液，而且不能控制稀便；3級：肛門功能很差，不能控制成形大便。④傷口愈合情況：記錄術后第一天至傷口完全愈合時間。在做綜合療效評分時以30d、60d、90d為界值進行評分。⑤傷口感染情況：0級：創面無感染，傷口新鮮、無紅腫；1級：創面邊緣肉芽突起或肛緣水腫，換藥后有好轉；2級：輕度感染，經換藥及運用抗生素后感染得到控制；3級：中度感染，創面紅、腫、熱、痛，需行二次手術治療。⑥隨訪半年患者創面復發情況。

1.5 療效評定標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫肛腸科病癥診斷療效標準》制定。痊愈：癥狀及體征消失，創面愈合；好轉：癥狀及體征改善，創面未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.6 統計方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。假設檢驗統一使用雙側檢驗，以P<0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 術后并發癥的比較 治療組與對照組術后第1～3天，8～14天創面疼痛比較無統計學意義（P>0.05），但術后第4～7天疼痛改善明顯（P<0.05）。治療組與對照組術后排尿障礙出現率無差異（P>0.05）。見表2、表3。

2.3術后橡皮筋脫落時間，治療組明顯短于對照組，顯著差異（P<0.05）。兩組患者術后創面愈合時間及肛門功能方面，無顯著差異（P>0.05），具體見表4、表5、表6；經隨訪無繼發感染及復發患者。

2 討論

復雜性肛瘺指有兩個或兩個以上內口或外口，有兩條以上瘺管或有支管、盲管[2、3]。尤其高位復雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大[4、5]。雖然本病的手術治療方式較多，但要達到徹底根治的目的，臨床醫師還是比較難以做到，掛線療法具有很長的歷史，它的作用機理是依靠掛線逐漸收縮的慢性割勒，以及通過引流與促進周圍組織纖維化，引起瘺道周圍組織與括約肌的炎性反應而粘連固定。通過異物刺激與慢性切勒、引流與標志作用達到治療目的。由于掛線切勒瘺管及肌層是緩慢分層進行的，組織的缺血、機械性壞死切勒與組織的增生修復是同步進行的，即勒割和組織的粘連固定是同步進行的。當肌肉斷離時，被掛線以內的肌肉在逐漸切開的過程中基底創面也逐漸愈合。由于肛管直腸環斷端已被疤痕組織附著固定，斷端兩側的肌肉不會突然回縮造成喪失括約肌的功能出現肛門失禁，對保護肛管括約肌功能起到了一定的作用。因此掛線術式對復雜性肛瘺的治療具有重要的意義，但傳統的掛線分次緊線術患者由于受到多次緊線的痛苦，在心里上非常害怕緊線，甚至要求醫生每次在局麻情況下緊線，并且每次緊線之后有些患者出現尿潴留、便秘等并發癥，因此考慮到患者的痛苦，我們在臨床上運用一次性張力緊線術，通過臨床的觀察具有以下優點：①操作簡單、不必麻醉，患者容易接受。②可以根據患者的疼痛情況，而決定牽拉張力的大小。③術后因創面疼痛而致并發癥的情況較分次緊線明顯減少，而分次緊線術患者因疼痛較劇而致膀胱痙攣出現尿潴留的情況，或因疼痛害怕大便出現便秘的情況。④一次性持續張力緊線術患者橡皮筋脫落時間相對較快，可能由于持續張力的作用，加快脫落時間，時間為11天左右。本緊線術式的關鍵技術：在術后換藥緊線時，要根據不同病人疼痛的耐受程度，而給予不同的牽拉張力，決不可用力過大，否則病人因疼痛而出現不適癥狀，粘貼持續張力緊線的膠布時，應貼在相應創面的臀部，不可貼在對側，因為貼在對側而致牽拉張力的分散，緊線效果較差，每次換藥時都需更換作為持續張力緊線的膠布，因為膠布運用時間較長，粘性減弱而致牽拉效果不理想。

通過研究我們認為，一次性持續張力緊線術對復雜性肛瘺的治療有效，而且操作簡單，減少了患者因緊線疼痛而出現的并發癥，值得臨床推廣運用，但是值得注意的是，①一次性持續張力緊線術時的張力是多少牛頓，在臨床還沒有具體的統計，因此需要更加精密的測力儀器，在有儀器測力的基礎上，為臨床醫生的使用提供方便；②粘貼持續張力緊線的膠布時，患者往往由于運動，膠布因為粘性的原因而致脫落，起不到持續牽拉的效果，因此需要改進或者選擇更好的牽拉材料，雖然兩組患者的治愈率及創面愈合時間相當，但一次性持續張力緊線術能減少患者緊線術后的并發癥，在臨床的運用具有一定的意義。

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