經(jīng)皮椎間孔鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的臨床探討

摘要：目的：對(duì)復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥在經(jīng)皮椎間孔鏡治療方法下的臨床表現(xiàn)進(jìn)行研究。方法：收集2015.12-2016.12在我院進(jìn)行治療的復(fù)發(fā)性腰椎鍵盤(pán)突出癥患者，共計(jì)22例。所有的患者中，年齡最大為65周歲，最小為26周歲，其平均年齡為40.1周歲。以上患者在本院接受經(jīng)皮椎間孔鏡下行椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)的過(guò)程中，都運(yùn)用了局麻+監(jiān)護(hù)C型臂X線機(jī)透視下靶向穿刺技術(shù)，且在初次手術(shù)之后的6-8個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，所有的患者都出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，其復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為6.7個(gè)月。在此次調(diào)查過(guò)程中，所有的數(shù)據(jù)分析都是在改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)下，利用腰椎JOA功能評(píng)分法（29分法）以及視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分法統(tǒng)計(jì)而得。結(jié)果：所有患者的手術(shù)時(shí)間在50分鐘到80分鐘之間，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為62.5分鐘，其手術(shù)期間僅存在少量出血現(xiàn)象，故出血量對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響可忽略不計(jì)。術(shù)后我院針對(duì)22例患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的跟蹤調(diào)查。VAS部分，術(shù)前評(píng)分為（5.99±0.88）分，并且該評(píng)分與手術(shù)之后3天的評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)后3天的VAS評(píng)分與手術(shù)之后2個(gè)月的VAS評(píng)分差異有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JOA部分，手術(shù)之前評(píng)分為（14.11±2.98）分，該評(píng)分與手術(shù)后2個(gè)月的評(píng)分以及手術(shù)之后2個(gè)月的評(píng)分與手術(shù)后6個(gè)月的評(píng)分差異就統(tǒng)計(jì)學(xué)而言均存在一定意義。以上數(shù)據(jù)通過(guò)NacNab標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析得出術(shù)后療效的優(yōu)良比率為90.9%.結(jié)論：接受經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者較原手術(shù)入路而言，手術(shù)時(shí)間短，并且手術(shù)創(chuàng)傷面積較小，出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)；椎間孔入路；靶向穿刺技術(shù)

引言：對(duì)腰椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行手術(shù)之后，經(jīng)常會(huì)伴有有很多并發(fā)癥，其中較為常見(jiàn)的就是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥，該病一般發(fā)生在患者進(jìn)行手術(shù)治療6個(gè)月之后，發(fā)生的部位為手術(shù)對(duì)側(cè)或者是手術(shù)側(cè)。在傳統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)水平下，想要再次進(jìn)行手術(shù)會(huì)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，但是經(jīng)過(guò)近幾年的研究，研制出經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，可以有效的治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥。具體的臨床報(bào)告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料。對(duì)我院收錄的22例于2015.12-2016.12期間接受經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者資料進(jìn)行收集，所有的患者中，年齡最大為65周歲，最小為26周歲，其平均年齡為40.1周歲。復(fù)發(fā)時(shí)間為初次手術(shù)術(shù)后6-8個(gè)月，平均6.7個(gè)月。所有調(diào)查數(shù)據(jù)分析都是在改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)下，利用腰椎JOA功能評(píng)分法（29分法）以及視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分法統(tǒng)計(jì)而得[1]。

（二）手術(shù)方法

手術(shù)采用德國(guó)Spinendos公司生產(chǎn)的椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)及美國(guó)elliquence公司的雙頻射頻電極。

（1）麻醉及定位：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，在x線機(jī)下正位透視標(biāo)定腰椎棘突中線和椎間隙的水平線，側(cè)位標(biāo)定一條經(jīng)下位椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與經(jīng)椎間隙的水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，對(duì)L5-S1椎間盤(pán)，在正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點(diǎn)連線和經(jīng)L5-S1椎間盤(pán)上緣的水平線，側(cè)位透視下標(biāo)定一條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突到S1椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與髂嵴最高點(diǎn)連線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。穿刺方向?yàn)镾1椎體后上緣。

（2）穿刺與間盤(pán)造影：常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用0.5%利多卡因注射液15-20ml逐層穿刺浸潤(rùn)麻醉至關(guān)節(jié)突部位，用18號(hào)穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，再用前端彎曲15°的22號(hào)穿刺針經(jīng)18號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間盤(pán)內(nèi)，注入歐乃派克和亞甲藍(lán)混合液（體積比 5∶1）行椎間盤(pán)造影，可見(jiàn)到造影劑隨著椎間盤(pán)脫出方向分布。

（3）置入工作套管：取出22號(hào)穿刺針，在沿18號(hào)穿刺針置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心切開(kāi)約7mm長(zhǎng)的切口，再沿導(dǎo)絲置入直徑2mm的一級(jí)導(dǎo)桿（可酌情選用直導(dǎo)桿和彎導(dǎo)桿）再次透視確定正側(cè)位導(dǎo)桿的位置，正位導(dǎo)桿頭端位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位導(dǎo)桿頭端在下位椎體上關(guān)節(jié)突前下緣沿導(dǎo)桿逐級(jí)插入3.5、4.5和5.5mm擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)通道，取出3.5、4.5擴(kuò)張導(dǎo)管，再抽取0.5% 利多卡因針2-3mm推入上關(guān)節(jié)突上，再沿2mm直徑的一級(jí)導(dǎo)桿插入3mm直徑的環(huán)鉆，絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)。正位透視見(jiàn)環(huán)鉆位于上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，側(cè)位環(huán)鉆位于下位椎體后上緣。取出環(huán)鉆，再將3.5mm擴(kuò)張導(dǎo)管沿一級(jí)導(dǎo)桿置入，將5mm直徑環(huán)鉆置入絞除，正側(cè)位確定位置準(zhǔn)確，再分別將4.5和5.5mm擴(kuò)張導(dǎo)管和6.5mm.、7.5mm的環(huán)鉆分別置入絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，最后再將7.5mm直徑的斜面工作套管置入，開(kāi)口方向朝向椎間盤(pán)[2]。

（4）髓核摘除：置入內(nèi)窺鏡，生理鹽水沖洗，elliquence電極切割突出的髓核組織以及椎間盤(pán)內(nèi)藍(lán)染的退變纖維環(huán)，并用髓核鉗取出。必要時(shí)適當(dāng)清除瘢痕組織，顯露神經(jīng)根，檢查神經(jīng)根獲得良好減壓后（硬膜囊隨患者呼吸搏動(dòng)），止血。退出工作套管，縫合皮膚切口，無(wú)菌敷貼覆蓋包扎。

（三）療效評(píng)價(jià)

手術(shù)治療之后，需要針對(duì)患者進(jìn)行雙下肢直腿高抬實(shí)驗(yàn)，并觀察患者的痛覺(jué)感知程度。并且還需要密切觀察患者是否有并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，定期進(jìn)行術(shù)后跟蹤隨訪，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月腰腿疼痛情況，采用腰椎JOA功能評(píng)分（29分法）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的腰椎功能進(jìn)行評(píng)估。并采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效優(yōu)良率。

二、結(jié)果

22例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中更改術(shù)式者，均無(wú)神經(jīng)根損傷及腦脊液漏，術(shù)后患者腰腿疼痛緩解，無(wú)椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間為50-80分鐘，平均時(shí)長(zhǎng)為62.5分鐘，并且在手術(shù)期間只有少量的出血情況，故出血情況忽略不計(jì)。針對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的跟蹤調(diào)查。然后針對(duì)不同時(shí)間的VAS以及JOA進(jìn)行比較。其中VAS包括手術(shù)之前的VAS值與手術(shù)之后3天的VAS值進(jìn)行比較（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；手術(shù)后2個(gè)月的VAS值與手術(shù)前的VAS值進(jìn)行比較（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；手術(shù)后2個(gè)月的VAS值與手術(shù)后6個(gè)月的VAS值進(jìn)行比較（沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。JOA包括手術(shù)之后2個(gè)月的JOA值與手術(shù)之前的JOA值進(jìn)行比較（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；術(shù)后6個(gè)月的JOA值與術(shù)后2個(gè)月的JOA值進(jìn)行比較（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效優(yōu)良率，優(yōu)12例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.9%。并且通過(guò)上述表格也可以明顯看出術(shù)后的康復(fù)情況較為理想。

三、討論

此手術(shù)為局麻手術(shù)，術(shù)前及術(shù)中需要及時(shí)跟患者溝通，減輕患者的焦慮感，積極配合醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)中若見(jiàn)瘢痕粘連嚴(yán)重，可用射頻仔細(xì)將神經(jīng)根或硬膜囊與周圍瘢痕組織分離，充分減壓即可，不強(qiáng)求清除所有瘢痕組織，避免損傷神經(jīng)根或硬膜囊。加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉，術(shù)后當(dāng)天即可行直腿抬高鍛煉，避免術(shù)后神經(jīng)根的粘連，同時(shí)加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，出院后的隨訪過(guò)程中，繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，有助于取得更好的臨床療效。利用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥，可以繞開(kāi)原手術(shù)入路，減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性影響小，具有手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中創(chuàng)傷面積較小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，極少患者在術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎旁血腫形成等并發(fā)癥。

結(jié)束語(yǔ)：

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在進(jìn)行復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的過(guò)程中，具有極強(qiáng)的針對(duì)性，可以很好的達(dá)到治療效果，并且術(shù)后鮮有不良狀況的發(fā)生，便于患者恢復(fù)。故此項(xiàng)技術(shù)值得被推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬童，凃意輝，蔡珉巍.復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，（5）：425-428.

[2]李柱海，曾建成，宋躍明，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥療效分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2015，（1）：43-47.