連續性腎臟替代療法治療重癥記性腎功能衰竭的臨床價值研究

摘要：急性腎功能衰竭（ARF）是臨床各科常見的危重急癥，重癥ARF患者死亡率可達30%～70%，是現代急救醫學面臨的難題。重癥ARF患者的預后受年齡、原發病病因和疾病的嚴重程度影響有關，而不是ARF本身。目的 觀察連續性腎臟替代療法（CRRT）治療重癥急性腎功能衰竭（ARF）的療效和對預后的影響。方法 對 2013年以來16例ARF（伴發多器官功能障礙綜合征，MODS患者進行CRRT的臨床資料回顧性分析。結果 11例患者經CRRT治療24h后，生命指征平穩，BUN、Scr下降（P<0.05），二氧化碳結合力（CO2 CP）正常，85～264 h后進入多尿期；5例患者死于嚴重創傷或 MODS。治療過程中無低體溫和低血壓等并發癥。結論 CRRT治療重癥 ARF患者，血液動力學穩定，溶質清除率高，有利于營養支持及清除炎性細胞因子，從而改善重癥ARF患者的預后。

關鍵詞：急性腎功能衰竭；重癥 ARF患者；連續性腎臟替代療法

急性腎功能衰竭（ARF）是臨床各科常見的危重急癥，重癥ARF患者死亡率可達30%～70%，是現代急救醫學面臨的難題。重癥 ARF患者都存在血流動力學不穩定、高分解代謝、容量負荷過重及伴發多器官功能障礙綜合征（MODS）等問題，連續性腎臟替代療法是其理想的治療方式。本文對16例重癥 ARF的患者進行CRRT治療的臨床資料進行回顧性分析、現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至 2016年12月對收治的16例 ARF（伴發 MODS）患者，其中男9例，女7例，平均（39.3 ±7.3）歲?；颊哌M行CRRT治療，ARF診斷符合《腎臟病學》診斷標準，重癥 ARF的診斷標準：ARF伴心血管功能不穩定，或伴腦水腫，或伴高分解代謝，或伴 MODS者。基礎疾病包括：嚴重創傷術后6例、感染性休克 3g、毒菇中毒 3例、有機磷中毒2例、重癥胰腺炎1例、流行性出血熱1例，有呼吸窘迫綜，合征（ARDS）患者進行氣管插管或切開行機械通氣。患者CRRT治療指征：少尿（尿量 <200 ml/12 h）；BUN>35.7μmol/L，合并液體負荷過重、高鉀血癥，嚴重酸中毒以及出現精神癥狀、消化道出血等。

1.2 治療方法

使用 BaxterBM25 CRRT機，CRRT方法為連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），HFl200血濾器，管路和濾器每24h更換1次；均采用 Seldinger技術行右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺留置雙腔導管建立臨時血管通路；置換液用南京軍區南京總醫院提供的改良 Port配方，采用前稀釋法輸入，根據患者的情況調整電解質濃度及酸堿濃度，置換液量3～4 L/h，血流速度180～200 ml/min，超濾量根據患者3d治療量、生理需要量以及患者水鈉潴留情況而定，每0.5～1.0h調整1次；無出血傾向者采用普通肝素抗凝，有出血傾向者采用低分子肝素或采用低劑量低分子肝素+生理鹽水沖洗法；根據患者病情，無高分解代謝者，采用日間 CRRT，10～12 h/次。有高分解代謝者則連續24h不間斷治療。

1.3 觀察指標

記錄患者血壓、脈搏、呼吸、24h尿量及傷口出血情況，觀察血紅蛋白、尿蛋白、尿纖細胞及CRRT前、后血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、二氧化碳結合力（CO2CP）、血鉀（K +）、血氯（Cl-）、血鈉（Na+）的變化，同時觀察谷丙轉氨酶（GOT）、谷草轉氨酶（GPT）、磷酸肌酸激酶（CPK）、C反應蛋白（CRP）等變化。

1.4統計學方法

計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。

2結果

本組16例患者中除5例死亡外，11例患者經CRRT治療24h后，心率不快，血壓平穩，無明顯水腫；BUN、Scr下降，CO2CP正常，傷口出血沒有明顯增加，GPT、CPK呈升高-下降趨勢，CRP下降（見表1），未發生低體溫和低血壓等并發癥，85～264h后進入多尿期；2例患者死于毒菇中毒并MODS，2例死于感染性休克并MODS，1例死于嚴重創傷并多器官功能衰竭（MOF）。

3討論

本文16例患者有5例死亡，病死率為31.1%，其原因可能與原發病重，并發MODS或MOF有關。CRRT能及時清除水分，防止發生肺水腫、腦水腫及心衰，定機體內環境，清除代謝產物和廢物，減輕毒素對機體各系統的損害，有利于損傷細胞的恢復，CRRT機器操作簡單，不受地點限制，在床旁實施。因此，對于重癥ARF患者，盡早實施CRRT，在一定程度上可預防MODS的發生，為治療原發病贏得時間，從而提高危重患者的搶救成功率。CRRT技術已日趨成熟和完善，臨床應用方便安全。但是仍應注意以下問題：①透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，伴隨血清醋酸濃度升高，常出現低血壓、嘔吐、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障礙、重度貧血、應激狀態患者更易發生。部分患者改用乳酸鹽透析癥狀能緩解，但易導致高乳酸血癥，加重酸中毒和血流動力學不穩定。很多研究證實，碳酸氫鹽透析有許多優點，提高心血管的穩定性，透析中不適癥狀態著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等，因此臨床應用十分廣泛；②透析膜的選擇。研究表明，透析膜的生物相容性直接影響ARF的生存率；③補充氨基酸。在CAVHD治療時，透析液流量1L/h，氨基酸丟失量為12g/24h，CAVH和CVVH時為3.0～ 8.9g/24h，因此必需使患者攝入足量的氨基酸才能達到正氮平衡。由于CRRT能清除磷酸鹽，因此治療幾天后必須加以補充。

參考文獻：

[1]IeRouxP.An updateon thepathophysiologyofsepsis.SADJ，2014，59（4）：163-165.