連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥記性腎功能衰竭的臨床價值研究

摘要：急性腎功能衰竭（ARF）是臨床各科常見的危重急癥，重癥ARF患者死亡率可達(dá)30%～70%，是現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)面臨的難題。重癥ARF患者的預(yù)后受年齡、原發(fā)病病因和疾病的嚴(yán)重程度影響有關(guān)，而不是ARF本身。目的 觀察連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療重癥急性腎功能衰竭（ARF）的療效和對預(yù)后的影響。方法 對 2013年以來16例ARF（伴發(fā)多器官功能障礙綜合征，MODS患者進(jìn)行CRRT的臨床資料回顧性分析。結(jié)果 11例患者經(jīng)CRRT治療24h后，生命指征平穩(wěn)，BUN、Scr下降（P<0.05），二氧化碳結(jié)合力（CO2 CP）正常，85～264 h后進(jìn)入多尿期；5例患者死于嚴(yán)重創(chuàng)傷或 MODS。治療過程中無低體溫和低血壓等并發(fā)癥。結(jié)論 CRRT治療重癥 ARF患者，血液動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，有利于營養(yǎng)支持及清除炎性細(xì)胞因子，從而改善重癥ARF患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性腎功能衰竭；重癥 ARF患者；連續(xù)性腎臟替代療法

急性腎功能衰竭（ARF）是臨床各科常見的危重急癥，重癥ARF患者死亡率可達(dá)30%～70%，是現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)面臨的難題。重癥 ARF患者都存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量負(fù)荷過重及伴發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）等問題，連續(xù)性腎臟替代療法是其理想的治療方式。本文對16例重癥 ARF的患者進(jìn)行CRRT治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析、現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至 2016年12月對收治的16例 ARF（伴發(fā) MODS）患者，其中男9例，女7例，平均（39.3 ±7.3）歲。患者進(jìn)行CRRT治療，ARF診斷符合《腎臟病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥 ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ARF伴心血管功能不穩(wěn)定，或伴腦水腫，或伴高分解代謝，或伴 MODS者。基礎(chǔ)疾病包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后6例、感染性休克 3g、毒菇中毒 3例、有機磷中毒2例、重癥胰腺炎1例、流行性出血熱1例，有呼吸窘迫綜，合征（ARDS）患者進(jìn)行氣管插管或切開行機械通氣。患者CRRT治療指征：少尿（尿量 <200 ml/12 h）；BUN>35.7μmol/L，合并液體負(fù)荷過重、高鉀血癥，嚴(yán)重酸中毒以及出現(xiàn)精神癥狀、消化道出血等。

1.2 治療方法

使用 BaxterBM25 CRRT機，CRRT方法為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），HFl200血濾器，管路和濾器每24h更換1次；均采用 Seldinger技術(shù)行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路；置換液用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院提供的改良 Port配方，采用前稀釋法輸入，根據(jù)患者的情況調(diào)整電解質(zhì)濃度及酸堿濃度，置換液量3～4 L/h，血流速度180～200 ml/min，超濾量根據(jù)患者3d治療量、生理需要量以及患者水鈉潴留情況而定，每0.5～1.0h調(diào)整1次；無出血傾向者采用普通肝素抗凝，有出血傾向者采用低分子肝素或采用低劑量低分子肝素+生理鹽水沖洗法；根據(jù)患者病情，無高分解代謝者，采用日間 CRRT，10～12 h/次。有高分解代謝者則連續(xù)24h不間斷治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者血壓、脈搏、呼吸、24h尿量及傷口出血情況，觀察血紅蛋白、尿蛋白、尿纖細(xì)胞及CRRT前、后血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血鉀（K +）、血氯（Cl-）、血鈉（Na+）的變化，同時觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、磷酸肌酸激酶（CPK）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。

2結(jié)果

本組16例患者中除5例死亡外，11例患者經(jīng)CRRT治療24h后，心率不快，血壓平穩(wěn)，無明顯水腫；BUN、Scr下降，CO2CP正常，傷口出血沒有明顯增加，GPT、CPK呈升高-下降趨勢，CRP下降（見表1），未發(fā)生低體溫和低血壓等并發(fā)癥，85～264h后進(jìn)入多尿期；2例患者死于毒菇中毒并MODS，2例死于感染性休克并MODS，1例死于嚴(yán)重創(chuàng)傷并多器官功能衰竭（MOF）。

3討論

本文16例患者有5例死亡，病死率為31.1%，其原因可能與原發(fā)病重，并發(fā)MODS或MOF有關(guān)。CRRT能及時清除水分，防止發(fā)生肺水腫、腦水腫及心衰，定機體內(nèi)環(huán)境，清除代謝產(chǎn)物和廢物，減輕毒素對機體各系統(tǒng)的損害，有利于損傷細(xì)胞的恢復(fù)，CRRT機器操作簡單，不受地點限制，在床旁實施。因此，對于重癥ARF患者，盡早實施CRRT，在一定程度上可預(yù)防MODS的發(fā)生，為治療原發(fā)病贏得時間，從而提高危重患者的搶救成功率。CRRT技術(shù)已日趨成熟和完善，臨床應(yīng)用方便安全。但是仍應(yīng)注意以下問題：①透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，伴隨血清醋酸濃度升高，常出現(xiàn)低血壓、嘔吐、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障礙、重度貧血、應(yīng)激狀態(tài)患者更易發(fā)生。部分患者改用乳酸鹽透析癥狀能緩解，但易導(dǎo)致高乳酸血癥，加重酸中毒和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。很多研究證實，碳酸氫鹽透析有許多優(yōu)點，提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等，因此臨床應(yīng)用十分廣泛；②透析膜的選擇。研究表明，透析膜的生物相容性直接影響ARF的生存率；③補充氨基酸。在CAVHD治療時，透析液流量1L/h，氨基酸丟失量為12g/24h，CAVH和CVVH時為3.0～ 8.9g/24h，因此必需使患者攝入足量的氨基酸才能達(dá)到正氮平衡。由于CRRT能清除磷酸鹽，因此治療幾天后必須加以補充。

參考文獻(xiàn)：

[1]IeRouxP.An updateon thepathophysiologyofsepsis.SADJ，2014，59（4）：163-165.