早期綜合康復(fù)治療對老年腦卒中患者肢體功能的影響

引言：隨著社會逐步進入老齡化，老年人腦卒中的發(fā)病率逐漸提高，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展腦卒中的死亡率大大減少，但致殘率卻明顯增加，患者大多有不同程度的肢體功能障礙，近10多 年來研究人員通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)對提高患者的肢體功能有很大影響；我們對46例腦卒中偏癱患者早期進行康復(fù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1、對象和方法

1.1 研究對象 46例腦卒中患者均經(jīng)CT和MRI確診。納入標準 符合1995年第四次全國腦血管病會議診斷標準（1）。均為首次發(fā)病，病程7天以內(nèi)，均有肢體偏癱，生命體征穩(wěn)定，無嚴重的認知和感知障礙，年齡在45—78 歲之間，平均年齡45歲，男25例，女21例，隨機分為康復(fù)組和對照組，每組23人，每組病人的病變部位、病變大小、發(fā)病年齡及性別等的比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者均接受內(nèi)科擴血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降纖、降粘等基礎(chǔ)治療；早期康復(fù)組在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)科體征不再進展24—48小時開始康復(fù)治療，康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容為：①臥床期的訓(xùn)練：根據(jù)患者的具體病情，進行良肢位的擺放。避免肩后撤、上肢屈曲、骨盆后傾、下肢伸展、足下垂內(nèi)翻的異常模式；以患肢的被動活動為主，誘導(dǎo)并強化患者的主動活動。進行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練時，注意不要急于使關(guān)節(jié)活動度過大，避免造成關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶的損傷或半脫位?？山o予功能性電刺激、生物肌電反饋等治療。當患者情況有所改進，即行床上患側(cè)、健側(cè)翻身訓(xùn)練。②坐位訓(xùn)練：當患者偏癱狀況進一步改善，Br-Stage分級達二三級時，即可進行坐位訓(xùn)練，訓(xùn)練步驟為床上長坐位——床邊坐位——坐到椅子上——坐位平衡訓(xùn)練，使患者達到3級平衡，③坐站訓(xùn)練：當患者下肢肌力達到3級以上，可以開始坐站訓(xùn)練，方法：Bobath握手，兩足并齊或患足略向后——抬頭、軀干前屈——重心落在前足底——站立，反之坐下。根據(jù)患者的具體情況，安排訓(xùn)練強度，以患者能耐受為度。站起后開始訓(xùn)練站位平衡，首先扶持站立——徒手站立——站立平衡，逐步達到靜態(tài)平衡——自動平衡——他動平衡。④步行訓(xùn)練：經(jīng)過上述諸訓(xùn)練階段以后，患者下肢肌力達到3級或3級以上，可先在減重跑步機進行步態(tài)訓(xùn)練，然后在扶持下步行——平衡杠內(nèi)步行——平衡杠內(nèi)步行——扶杖步行——徒手步行——上、下臺階訓(xùn)練——復(fù)雜步態(tài)訓(xùn)練。⑤ADL訓(xùn)練：該訓(xùn)練可以從一開始就進行，包括進食、個人衛(wèi)生、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、持物、書寫、淋浴等日常生活的動作訓(xùn)練、提高患者的自理能力，克服依賴性，為患者最終回歸家庭和社會打下良好的基礎(chǔ)。⑥心理治療：如心理疏導(dǎo)、松弛訓(xùn)練、行為校正、音樂治療、生物反饋治療。必要時應(yīng)用抗抑郁及抗焦慮藥物。⑺針刺治療 頭針選頭部區(qū)雙側(cè)足運感區(qū)，偏癱側(cè)的運動區(qū)及感覺區(qū)，體針選患側(cè)肩、曲池、手三里、外關(guān)、脾關(guān)、伏兔、陽陵泉、足三里、上巨闕等穴，針刺得氣后，留針30分鐘，并輔以電針治療。⑻理療 癱瘓期可予關(guān)節(jié)康復(fù)器保持患肢被動運動，1次/日，30分鐘/次。對偏癱側(cè)腕或踝背伸肌運動用低頻脈沖電刺激治療，若以出現(xiàn)主動收縮則采用生物反饋電刺激治療。

2.結(jié)果 治療后兩組Barthel指數(shù)及Fulg-Mayer評分結(jié)果 治療前后兩組Barthal指數(shù)、Fulg-Mayer評定值比較

3.討論

急性腦梗塞以后，何時進行康復(fù)訓(xùn)練，近10年來學(xué)術(shù)界的討論一般認為在生命體征不在進展48h后開始實施。（2）早期康復(fù)訓(xùn)練的患者能取得良好療效的重要依據(jù)還在于大腦的可塑性。在生理學(xué)方面，部分神經(jīng)元損傷可以通過鄰近完好神經(jīng)元的功能重組。另外，局部神經(jīng)損傷可以通過失去神經(jīng)的超敏感和潛伏通路及突觸的啟用來代償，而在早期，隨著神經(jīng)營養(yǎng)藥和促進腦功能恢復(fù)的藥物的使用，病灶周圍水腫消退，閉塞血管的再通，病灶周圍側(cè)支循環(huán)的形式，形態(tài)與功能脫節(jié)的改善，影響大腦可塑性的機體外因素主要是有否開始康復(fù)治療。（3）針灸具有舒筋活血的作用，能使氣血暢通，腦組織灌注量增加，促進側(cè)支循環(huán)的建立，提高局部肢體細胞組織的營養(yǎng)，對整體功能與局部功能均有良好的調(diào)節(jié)作用，促進損傷的周圍神經(jīng)再生（4）。針灸和低頻電刺激治療可刺激神經(jīng)肌電，使之興奮和收縮，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和防止肌肉萎縮的發(fā)生，并使興奮向中樞傳導(dǎo)，有利于各種反射的調(diào)節(jié)，同時也是一種暗示療法，并可起雙向調(diào)節(jié)作用，使肌肉痙攣得以緩解，尤其是早期治療可保持肢體的活動度，促進偏癱肢體功能的恢復(fù)（5）。臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)組明顯優(yōu)于康復(fù)治療組而且早期康復(fù)治療不僅對腦梗塞患者提高肢體功能療效顯著，且能明顯改善焦慮及抑郁狀態(tài)，最終達到降低致殘率，顯著提高了偏癱患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

（1）全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議，各類腦血管診斷要點，中華神經(jīng)精神科雜志，1996，29（6）：379—83

（2）方定華，陳小梅等。腦血管病臨床與康復(fù)（M）。上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，2002：39—42

（3）Yan TB，Dou zl. Praxtical paralysis rehabilitation.Beijing：Peole Health Publication 1999：99-100

（4）趙汰，現(xiàn)代偏癱治療學(xué)（M）.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：174—87

（5）吳紅英，范建中.低頻電刺激在偏癱患者上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用（J）.現(xiàn)代康，2000，4（4）：510—1