甲狀腺微小乳頭狀癌臨床癥狀分析與治療效果觀察

摘要：甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。隨著超聲診斷技術及超聲引導下細針穿刺細胞學技術的發展，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的檢出率顯著增加。對于那些具有侵犯甲狀腺被膜、有淋巴結轉移、多灶、惡性程度高的病理類型等危險因素的PTMC患者，術后給予促甲狀腺激素抑制治療可能會降低局部復發率。

關鍵詞：甲狀腺癌；乳頭狀癌；病理類型；促甲狀腺激素

甲狀腺癌是目前世界發病率增長最快的惡性腫瘤之一，乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，1988年世界衛生組織將最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌。目前尚無PTMC發病率的確切統計數字，但有研究報道尸檢PTMC的發現率高達35.6%。Lombardi等連續進行了220例甲狀腺癌手術，發現PTMC患者33例（42%）。隨著超聲技術的廣泛應用及薄切片病理診斷技術的提高，被檢出的PTMC患者會越來越多。目前，手術是甲狀腺乳頭狀癌最有效的治療方法。

1 病理分析

因甲狀腺良性疾病行手術治療后術后病理發現的PTMC最高達16.3%，而甲狀腺癌的發病率僅0.012%。從這些數字可以看出，PTMC是一種發展十分緩慢的惡性腫瘤，有些患者甚至終生不發病（帶瘤生存），因此對于這部分患者，觀察等待不失為一種很好的處理措施。4甲狀腺內發現腫塊，質地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現。腺體在吞咽時上下移動性小。未分化癌可在短期內出現上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現。頸淋巴結轉移在未分化癌發生較早。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發現轉移灶而就醫時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發性內分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。主要根據臨床表現，若甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。

2手術治療

2.1 手術方式

盡管目前多數學者認為PTMC是一種惰性腫瘤，但并不是所有的PTMC都一直保持“臨床隱匿狀態”，PTMC也可以出現局部復發、遠處轉移甚至導致患者死亡。因此，很多醫生認為PTMC患者也應向其他甲狀腺癌患者一樣積極手術治療。對于分化型甲狀腺癌，美國甲狀腺病協會建議行甲狀腺全切加中央組淋巴結清掃，而在日本，甲狀腺腺葉切除則是首選，甲狀腺全切僅適用于進展期患者。目前對于PTMC患者的最佳手術方式仍存爭議。Chow等的一項回顧性研究結果表明，甲狀腺全切和腺葉切除的總生存率差異無統計學意義，但對于有甲狀腺膜外侵犯、局部或遠處轉移、年齡>40歲等危險因素的PTMC患者行甲狀腺全切可以減少局部復發率。Hay等報告了535例PTMC患者術后隨訪50年的研究，結果表明有淋巴結轉移和行腺葉切除的患者復發率高：但隨后Hay等對900例PTMC手術患者隨訪60年的新研究結果卻表明，甲狀腺全切并沒有比腺葉切除降低局部復發率和淋巴結轉移，建議低風險患者僅行腺葉切除即可，與其16年前的研究結果并不一致，對于PTMC患者的手術切除方式尚無統一意見，，因此，目前多數臨床醫生建議對無其他甲狀腺疾病的單發PTMC患者僅行單側甲狀腺腺葉切除。

2.2淋巴結清掃

有研究報道FFMC遠期局部復發率高達8%“二，而淋巴結轉移是局部復發的重要危險因素。所以，對于臨床檢查懷疑淋巴結陽性的PTMC患者，淋巴結清掃是必不可少的。但由于術前超聲檢查中央組淋巴結存在一定的局限性，很多臨床檢查陰性的PTMC患者術中清掃中央組淋巴結后，術后病理報告中央組淋巴結轉移高達30%～65%。因此，對PTMC患者行手術治療時，應常規行中央組淋巴結清掃，以減少遠期局部復發率。

2.3微創手術前景

隨著微創技術及器械的發展，腔鏡下甲狀腺手術病例報告越來越多，但多數為腔鏡下甲狀腺良性病變的切除。Tae等應用腔鏡行31例PTMC手術，與36例常規開放手術相比，兩組并發癥發生率差異無統計學意義，但腔鏡手術組的術后滿意度明顯高于開放手術組。而Gao等應用腔鏡行35例PTMC手術，與常規33例開放手術相比，腔鏡組手術時間明顯長于常規開放手術組，然而，腔鏡組術后暫時性低鈣血癥的發生率明顯低于開放組，其他并發癥的發生率兩組差異無統計學意義。對192例PTMC患者行機器人手術，與266例常規開放手術相比，機器人手術組手術時間明顯長于開放手術組，但兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義，術后隨訪2年，兩組均無復發病例。PTMC的微創手術在術后并發癥方面與傳統開放手術相比，差異無統計學意義，雖然手術時間長，但美容效果好，患者術后滿意度高，所以，PTMC的微創手術有很好的應用前景，但目前尚缺乏大樣本的長期隨訪研究，尚需進一步研究證實其遠期療效。

2.4術后輔助治療

目前關于PTMC術后是否需要促甲狀腺激素（thyroid.stimulating hormone，TSH）抑制治療或I治療尚無統一標準。Hay等研究發現，術后I治療并不能降低術后局部復發率。但臨床上.目前多數學者認為對于那些具有侵犯甲狀腺被膜、有淋巴結轉移、多灶、惡性程度高的PTMC患者，術后給予TSH輕度抑制治療（TSH抑制到0.1～0.5 mU/L），可能會降低局部復發率，但尚需相關研究證實。

3結束語

隨著高頻超聲在常規體檢中的廣泛應用及超聲引導下細針穿刺細胞學技術的快速發展，越來越多的PTMC患者被診斷出來。臨床醫生應根據個體化的原則，針對不同的患者選擇不同的治療方法，對于那些單發、無頸部淋巴結轉移且無甲狀腺包膜侵犯的低危PTMC患者來說，觀察等待和手術都是可選擇的處理方式，而對于那些具有高危因素的PTMC患者來說，積極的手術治療是預防術后局部復發、提高遠期生存率的最有效方法。

參考文獻：

[1]Brown S R，Lee S，Brown T A，et al. Effect of race on thyroid cancer care in an equal access healthcare system.[J]. American Journal of Surgery，2010，199（5）：685-689.

[2]Edge S B，Compton C C. The American Joint Committee on Cancer：the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM.[J]. Annals of Surgical Oncology，2010，17（6）：1471-1474.