糖尿病酮癥酸中毒合并胰性腎病1例并文獻復習

摘要：目的：總結糖尿病酮癥酸中毒合并胰性腎病的臨床表現及治療經驗。方法：回顧性分析本院所收治的1例糖尿病酮癥酸中毒合并胰性腎病患者的診療經過及轉歸。結果：本患者為急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭，臨床表現為：腹痛、嘔吐、少尿、血酮酸高、肌酐高、高鉀血癥。給予內科保守治療聯合CRRT、血液透析濾過等腎替代治療后好轉。出院后6個月隨訪腎功能恢復正常。結論：胰性腎病臨床表現為重癥，其良好的轉歸取決于早期診斷和積極治療。

關鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒 胰性腎病 急性胰腺炎

前言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病[1，2]。急性胰腺炎和糖尿病酮癥酸中毒均可以急腹癥為主要臨床表現，臨床上糖尿病酮癥酸中毒并發急性胰腺炎發生率約10%～15%。AP并發腎臟損害又稱為胰性腎病（Nephropathia pancreatica，NP），嚴重時表現為急性腎損傷，發生率約14%～43%，且大多同時伴有其他器官系統損害，發展為急性腎損傷后進展極快，預后不良，病死率高達80%[3，4]。近期本科室成功治療一例胰性腎病患者，現報告如下：

臨床資料

1.病史資料

患者賴某某，男，54歲，因“間斷嘔吐2天，腹痛2小時”于2016年5月9日02：00入住廣州市花都區人民醫院消化科。患者前2天無誘因出現嘔吐，非噴射性，嘔吐物為非咖啡色胃內容物，無伴腹痛、腹瀉、黑便，無畏寒、寒戰、發熱。院外就診時曾給予輸液治療（具體診斷及用藥情況不詳），效果差。入院前2小時患者出現右腹持續性銳痛，伴陣發性加劇，向腰背部放射，蜷曲體位可稍好轉，伴嘔吐加重，至當地醫院測血壓202/122mmHg，診斷“1.急性胰腺炎？2.高血壓3級 極高危”。因患者病情重，遂呼120接來住本院。因生化檢查提示血淀粉酶1300U/L（30-110），脂肪酶8554U/L（22-300），肌酐1361umol/L（71-133），鉀5.06mmol/L（3.2-5.1）。血常規示白細胞16.62*10^9/L，中性粒細胞比例83.5%，初步診斷“急性胰腺炎”住消化內科。既往有腎結石病史10年，腎功能情況不詳；有高血壓病及糖尿病病史10余年，治療情況不詳。10年前曾行腎結石切開取石手術。入院體查：T：36.5℃；P：115次/分；R：22次/分；BP：102/55mmHg，嗜睡，腹壁軟，全腹輕壓痛，有反跳痛。入院診斷：1.腹痛查因：急性重癥胰腺炎？2.急性腎衰竭；3.2型糖尿病；4.高血壓病3級（極高危組）；5.腎結石。

2.診治經過

入院后2.5小時，BP：96/58mmHg，SPO2 94%，神志模糊，呼吸深大，尿量50ml。β-羥基丁酸5.36 mmol/L（0.03-0.3），血氣分析提示：pH 6.868（7.35-7.45），PCO2 16.50mmHg（35-45），HCO3- 3mmol/L，腹部CT未提示胰腺炎改變，給予禁食、抗感染、抑制胰酶分泌、維持酸堿平衡等治療。因患者休克血壓、意識模糊同時合并腎損傷、失代償性代謝性酸中毒等，于2016年5月9日13時轉重癥監護室監護，轉入后查：血鉀7.61mmol/L，乳酸12mmol/L（0.7-2.1），患者無尿，除保守治療外，同時行CRRT（continuous renal replacement therapy），2016年5月10日開始患者尿量逐漸增多，最多達3000～5000ml/天，患者病情逐漸好轉。于2016年5月15日轉至腎內科，繼續對癥治療，聯合間歇血液透析濾過，監測尿量逐漸恢復正常，即尿量<2500ml/天。5月16日查β-羥基丁酸0.07mmol/L，甲狀旁腺素 17.50pmol/L（1.18-8.43）。泌尿系B超：雙側腎臟大小、形態正常。雙腎實質回聲稍增強；肝、膽、脾、胰超聲檢查未見異常；雙腎動脈阻力指數未見明顯增高。2016年5月19日透析前血肌酐355umol/L，尿量1000ml。患者于2016年5月22日拔除血液透析導管出院。

出院診斷：1.急性腎損傷3級；2.急性胰腺炎（重癥）膿毒血癥 膿毒癥性休克；3.2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒；4.高血壓病3級（很高危）。

患者住院期間及起病后180天，血清淀粉酶（圖1）和血清肌酐（圖2）動態變化情況圖詳見下圖。

3.臨床結局與轉歸

發病后80天，復查腎功能好轉，尿量正常，無主訴，無浮腫，血尿素氮10.1mmol/L，血肌酐143.2umol/L，較前明顯下降，無行腎替代治療指征。發病后180天，復查血肌酐水平恢復正常，尿量正常，無主訴，無浮腫，血尿素氮8.36mmol/L，血肌酐122umol/L，提示急性腎損傷已恢復。

討論：

急性胰腺炎病理特點多樣，病情復雜多變，在診治過程中給臨床醫生帶來巨大挑戰。隨著經驗的積累、觀念的革新及研究的日益深入，臨床醫生對AP的診治理念發生了巨大變化。近年來，由盡早進行手術治療逐漸發展到只對出現胰腺壞死合并感染的患者才進行手術治療，再逐漸發展到現今的使用非手術內科綜合治療體系。治療方案逐步完善，包括強調動態評估病情變化，有效的早期液體復蘇，臟器功能的維持及替代，必要時多學科協作診治[5]。按照診斷標準：急性重癥胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）除具備急性胰腺炎的臨床表現和生物化學改變外，須伴有持續的器官功能衰竭（持續48h以上，不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎臟功能衰竭），可累及一個或多個器官。重度胰腺炎死亡率約3%～50%，如合并感染則死亡率達50%-80%。本患者診斷SAP，存在胰性腎病，出現急性腎損傷合并膿毒血癥。本例患者入院10小時內轉入重癥監護室。

SAP患者滿足以下指標中的一項或多項時可轉入ICU治療：1.心率<40次/分或>150次/分；2.收縮壓<80mmHg或平均動脈壓<60mmHg或舒張壓>120mmHg；3.呼吸頻率>35次/分；4.血鈉<110mmol/L或>170mmol/L；5.血鉀<2.0mmol/L或>7.0mmol/L；6.血氧分壓<6.65kpa；7.PH<7.1或>7.7；8.血糖>44.4mmol/L；9.血鈣>3.75mmol/L；10.無尿；11.昏迷。同時，對于符合“亞特蘭大修訂版”中定義的SAP，或需要介入、內鏡及外科干預者，也建議轉入ICU治療[6，7，8，9]。本患者符合上述條件中的五條，有ICU治療指征。

腎臟損害是急性胰腺炎的嚴重并發癥，又稱胰性腎病，病程進展迅速、死亡率高，認識其病因、危險因素并進行早期干預對其轉歸有重要意義。目前認為胰性腎病的發病機制與以下因素有關：①低血容量、低血壓狀態：急性胰腺炎特別是重型，腹腔滲出明顯增多，早期大量炎性介質釋放，出現全身毛細血管滲漏綜合征，體液在體內轉移，造成有效血容量不足，腎灌注減少。若缺血時間長，可導致腎小管和腎小球的器質性改變。低氧血癥可加重腎小管上皮細胞的損害。尤其是本患者既往存在高血壓、糖尿病病史，可能存在慢性腎臟病基礎，腎血管硬化、腎臟儲備功能下降，在低血容量、低氧血癥、膿毒血癥等多重打擊下更易發生腎臟損害。②胰源性腎毒素：急性胰腺炎時腹腔內滲出的各種酶類、壞死組織、蛋白分解產物、細菌毒素等直接進入血循環，對腎臟造成損害。研究證實致病的主要物質是胰蛋白酶激活激肽釋放酶。該物質具有強烈的腎毒性作用，導致腎血管收縮、腎小球滲透性增加，并出現繼發性腎小管及腎間質的毒性效應。③腎血流動力學異常：患者存在感染性休克，血壓低，存在腎臟血流動力學異常。且部分患者在伴有循環衰竭的情況下，靜脈輸注液體、補充血容量后，平均動脈壓及心搏量迅速恢復到正常水平，但腎小球濾過率及有效腎血漿流量卻無法逆轉。這可能由腎血管床對血循環中血管加壓物質的高敏性造成區域性、局限性腎血管阻力增高導致。有研究表明，胰腺釋放的活性胰蛋白可顯著激活腎素-血管緊張素系統，患者出現為低血壓及低血容量狀態代償機制的暫時性血壓升高，但對腎內血管系統強烈作用可導致腎血管阻力增高。患者入院后存在休克血壓；④高凝狀態：胰蛋白酶誘發高凝狀態，引起嚴重的微循環障礙，導致腎臟缺血、缺氧。高脂血癥可加重高凝狀態，增高的極低密度 脂蛋白、低密度脂蛋白易沉積在腎小管管壁，增高腎血管阻力，加重腎微循環障礙。⑤在急性胰腺炎的發病中，部分患者發生嚴重阻塞性黃疸，升高的直接膽紅素可阻塞腎小球囊腔及腎小管，增強腎臟對低血壓、缺氧的敏感性，加重腎臟受損[10，11]。

目前對于SAP開始CRRT治療指征、時機、持續時間、濾器選擇及置換液劑量等相關問題都尚無定論。南京軍區總醫院腎臟病研究生季大璽及黎磊石[12]推薦：SAP患者出現下列情況之一時可行 CRRT治療：①持續高熱（體溫>39℃，持續 6h以上），常規治療無效；②胰性腦病；③合并MODS；④合并少尿 [尿量 <0.5ml/（kg·h），持續2h]或急性腎功能衰竭；⑤明顯水腫或液體正平衡（>20ml/kg持續 24h以上）；⑥合并電解質紊亂；⑦APACHEⅡ評分 ≥12分 。可見，胰性腎病需盡快開始CRRT治療。持續性血液濾過模仿腎單位的濾過及腎小管的重吸收及排泌功能，將血液引入血濾器，水及溶質被濾出，清除體內過多的水分及毒素。血液灌流濾器中強大對流和吸附作用，可以清除體內壞死因子和炎性介質，同時最大限度維持水電解質、酸堿平衡和內環境穩定，減輕機體炎癥作用，從而可以避免免疫系統、凝血功能及全身多器官功能受損，從而緩解疾病發展，降低死亡率。目前臨床研究證實：SAP確診2小時內除基礎治療外，連續72小時的高通血液濾過治療，可有效清除炎癥介質IFN-a、TNF-alpha、IL-1、 IL-2、 IL-5、IL-13，升高單核細胞人類白細胞抗原DR（HLA-DR）水平[13，14，15]，同時清除炎癥介質，有利于膿毒血癥的治療如有條件，盡可能早開始連續性血液濾過、高通血液濾過、血液灌流治療，可縮短平均住院日和ICU住院時間[16，17]。本患者因同時合并膿毒血癥與急性腎損傷，入院后約12小時開始行CRRT治療，預后良好。

除上述西醫治療以外，亦有大量文獻表明中西醫結合治療[18，19]對AP的治療提供有效支持。

綜上所述，胰性腎病臨床表現為重癥或合并多臟器功能障礙，病情變化迅速，死亡率高，早期診斷及盡可能早開始CRRT治療預后良好。

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作者簡介：

趙世莉；出生年月：1982年12月21日；性別 女；民族：漢族；籍貫：山東日照；學歷：碩士研究生；職稱：主治醫師；研究方向：腎臟病的診治。