心電圖ST/T改變在急性冠脈綜合征中的應用

摘要：目的：認識心電圖ST/T改變對急性冠脈綜合征的應用價值，為醫生能夠及時了解患者病情，作出相應治療措施做出依據。方法：以在某大學醫院心導管室進修期間2014年10月至2015年8月的500例冠狀動脈造影的患者為研究對象。男350例，女150例，平均年齡（59.87±11.22）歲。結果：據冠狀動脈造影結果分析，血管的狹窄程度判別如下：無明顯狹窄是<50%，有意義的是≥50%，輕度狹窄的50%～75%，中度狹窄的是75%～90%，重度狹窄的是90%～99%完全閉塞的是100%。病變部位分一般是左主干、左前降支、左回旋支和右冠脈四個地方。受累血管支數還可分為分單支、雙支和多支病變三種。結果：前壁、前間壁、廣泛前壁和側壁缺血的罪犯血管是LAD；但側壁缺血的罪犯血管除LAD外，還有LCX；下壁缺血者，其罪犯血管主要為RCA，少部分為LCX，極少部分為LAD。下壁及右室同時缺血者，高度提示RCA病變。NSTMI組中以雙支以上重度病變為主。LM病變存在于廣泛ST段下移的UA組中。UA的ST段改變呈多樣性，以ST下移和ST無變化為主；ST無變化者，以雙支或多支中重度病變為多。結論：ECG的病變定位準確率比ACS高。

關鍵詞：心電圖ST/T改變；急性冠脈綜合征；冠狀動脈造影

急性冠脈綜合征是因為冠狀動脈粥樣斑塊破裂或內皮損害造成冠狀動脈閉塞或嚴重狹窄，導致心肌缺血、損傷、壞死等一系列綜合征。這一綜合征有不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死三種。本文主要研究90例臨床診斷為ACS患者的心電圖ST/T改變與冠狀動脈病變的聯系。

1資料與方法

1.1資料

以在某大學醫院心導管室進修期間2014年10月至2015年8月的500例冠狀動脈造影臨床診斷為ACS患者。其中男350例，女150例。平均年齡（59.87±11.22）歲。UA148例（梗死后心絞痛95例），STEMI300例，NSTEMI52例。合并高血壓248例，糖尿病h217例，同時合并高血壓及糖尿病180例，血脂異常290例，吸煙258例。

1.2選樣標準

1.2.1臨床診斷根據UA符合醫學會心血管分會制定的不穩定型心絞痛診斷和治療建議。臨床表現為不足2個月的新近發生的初發型、惡化性勞累型心絞痛或靜息型心絞痛，心肌梗死后一天到一個月內發生心絞痛。

1.2.2急性心肌梗死是診斷和治療急性心肌梗死的指南，它還有兩條標準：①缺血性胸痛的病史；②心電圖ST/T改變；③心肌壞死標記物的逐漸演變。

1.2.3傳統心肌梗死是根據以前確認的急性心肌梗死病史來判定的。

1.3在所有的心電圖中，只有常規12導聯心電圖，根據需要加V7V9，V3RV5R18的導聯心電圖。導聯心電圖是把V1V3為前間壁，V1V4為前壁，兩壁合為前壁系統；V7V9為后壁，II，III，aVF為下壁，V3RV5R為右室，V1V5+I.aVL為廣泛前壁，I、aVL+V46為側壁，II、III、aVF+V4V6為下側壁。

1.4冠狀動脈造影是本院心導管室的醫生穿刺右橈動脈或右肱動脈將4F或5F左右冠狀動脈導管經主動脈至主動脈根部的左右冠狀動脈口，手推法注入優維顯，左冠脈依次采用常規六個體位；右冠脈造影采用常規兩個體位，多體位投照完成選擇性冠脈造影。根據冠狀動脈造影的結果，評價標準是就醫多年的醫師用肉眼來測量每支血管的多角度影像在血管的中狹窄程度。病變部位有左主干、左前降支、左回旋支和右冠脈四個。還可根據受累血管的支數分單支、雙支和多支病變。

1.5統計學方法計量資料均數以均數±標準差（x±s）表示；計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。以上數據采用SPSS10.0軟件分析。

2結果

2.1ACS患者體表心電圖STT定位與CAG結果如下：

前壁及廣泛前壁心肌缺血預測LAD病變的診斷符合率為86.37%，與科學研究結果相符；而雙支與多支病變到前壁和前間壁缺血的患者大都因為LAD病變；只有少數人前降支可支配部分下壁心肌供血，本組中2例下壁及3例前壁加下壁心肌缺血患屬于此情景。

在側壁心肌中，不僅有LCX供血，LAD也可以供血.資料顯示，6例側壁缺血患者由單純LCX病變導致，9例側壁缺血是由LCX和LAD雙支病導致。

在后壁，下壁和右室缺血是因為RCA病變，盡管有的是雙支或多支病變，那也是RCA病變引起的；LCX病變還可引起單純下壁心肌缺血，本組中LCX病變引起的下壁心肌缺血的有5例。

資料記載，有8例心肌缺血是因為LM病變造成的。

UA中ST變化不定，主要呈現為ST下移和ST無變化，有17例是ST上抬，占13.14%；有64例是ST無變化，23例STT無變化，占31.58%，屬于雙支和多支病變的患者有17例，占21.16%。

3討論

在STEMI中，發生率最高的是支病變，醫院用體表心電圖進行定位。一般前壁，前間壁，廣泛前壁和側壁的IRA多為LAD；有些患者粗大LAD繞過心尖，在后室間隔的三分之一處停止，資料中有1例下壁缺血，還有1例前壁和下壁缺血這都是支病變。在下壁AMI的IRA中大多是RCA，也有的是LCX，還有個別是單純LAD。有人稱下壁AMI時RCA占88.8%，LCX占11.2%。

在NSTEMI中，資料表明一般為同時合并兩支或多支的病變。而且因為血管的狹窄程度大多較重，所以ST段和T波的改變較頻繁，在實際診治中要重視此類患者。資料中，有7例患者無明顯狹窄，其中6例都是男性，年齡在41-50歲，還有1例吸煙。據推斷是在不穩定斑塊基礎上導致急性冠脈痙攣或血栓。

在UA組中，ECG變化主要以ST段下移為主，有資料表明22例患者（占14.05%）心絞痛發作時ST段上抬，其中7例CAG是正常，其中5人都是年輕人，他們通過使用長效鈣拮抗劑得到好轉，再不發作；冠脈有明顯狹窄的有14例，當中有8例是雙支或多支病變。針對這種病情，我們認為是在冠脈狹窄基礎上出現的冠脈痙攣。還有一些患者在心絞痛發作時ST段無明顯變化的有64例，占43.30%，當中有患者出現雙支或多支病變。所以，ECG對冠心病的診斷存在局限性，我們要結合臨床的特點和易患因素來進行分析。具體分析如下：

3.1在較嚴重的雙支和多支冠脈病變者，在鏡面對應的區域，前壁和正后壁，高側壁和下壁，其都有心肌缺血，這些對應的病變部位，產生的缺血型STT向量方向相反，可以中和，該組LAD與LCX，LAD與RCA雙支病變符合此情況；此外，因為在豐富的側支循環狀態下，可以代償血管狹窄區域的血供。

3.2在UA組中，有些輕中度的病變血管狹窄程度患者，這些患者發病機制大概和不穩定斑塊的繼發改變有關。CAG判斷粥樣斑塊的大小、組成和管壁的厚度方面不全面，僅僅是依據充盈缺損來判斷不規則的斑塊和管壁，這無法觀測和判斷血管內膜下的組織特征。有報道說，由IVUS檢查后發現UA患者的脂質斑塊，穩定型心絞痛低于偏心性病變患者。這說明，UA是在不穩定性斑塊基礎上的一種急性的繼發性改變。

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