非生物型人工肝支持系統(tǒng)在兒童急性肝衰竭中的應(yīng)用

摘要：目的：回顧性分析南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院2年來使用治療性血漿置換聯(lián)合連續(xù)靜-靜脈血液濾過+透析方法在16例急性肝衰竭兒童中的應(yīng)用，探討非生物型人工肝支持系統(tǒng)對兒童急性肝衰竭的治療作用。方法收集2011年4月至2013年3月南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院PICU住院治療的急性肝衰竭患兒16例。計量資料采用均數(shù)±標準差 （x±s） 表示，治療前后組內(nèi)兩均數(shù)間進行方差分析。結(jié)果16例患兒均行非生物型人工肝治療，血漿置換時間（7.25±2.25） h，連續(xù)血液濾過（+透析）時間（120.75±33.45）h。其中治愈出院12例，死亡2例，自動出院2例。治療2 d ALT水平明顯下降、凝血酶原活動度（PTA）明顯上升， 3 d PT明顯改善，Cr、TBIL水平明顯下降，5 d BUN水平明顯下降。結(jié)論與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療相比，治療性血漿置換聯(lián)合連續(xù)靜-靜脈血液透析+濾過的非生物型人工肝支持系統(tǒng)能明顯改善急性肝衰竭患兒的肝腎功能及凝血功能，改善預后。

關(guān)鍵詞：血漿置換；連續(xù)血液凈化；人工肝；非生物型人工肝；急性肝衰竭；

兒童急性肝衰竭是指無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂，伴或不伴與肝細胞壞死有關(guān)的腦病。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型，非生物型人工肝支持系統(tǒng)是一種能夠替代或模擬正常肝臟的部分或全部功能的體外裝置，可以使因肝功能衰竭所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)得以清除，并替代肝臟的部分代謝功能，以維持患者生命。由于肝細胞有強大的再生能力，可為病變肝臟自身再生恢復或接受肝移植盡可能爭取時間。目前已在成人廣泛應(yīng)用并被證明有一定療效，成為各種重癥肝功能衰竭的重要治療手段之一。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年04月至2013年3月南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院PICU住院治療的急性肝衰竭患兒16例，其中男10例，女6例，年齡（38.4±37.8）個月，體質(zhì)量（16.8±9.4） kg，所有入選病例均符合中華醫(yī)學會2009版PALF的診斷標準[1]。16例患兒臨床資料見表1。患者自入院診斷肝衰竭開始均給予阿拓莫蘭、復方甘草酸苷、促肝細胞生長素、復合輔酶、門冬酸鉀鎂保肝，洛賽克抑制消化道出血，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，乳果糖口服、食醋灌腸降低血氨，白蛋白、丙種球蛋白支持，補充熱卡，予以冷沉淀補充纖維蛋白原及凝血酶原復合物改善凝血，以及必要的抗生素治療。如有心血管功能障礙則予以多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，有休克表現(xiàn)，及時液體復蘇。表現(xiàn)為呼吸衰竭或達急性肺損傷標準早期氣管插管、呼吸機支持通氣。所有病例均盡早開始行非生物型人工肝治療，均使用PRISMA血液凈化機，6.5～8 F單針雙腔頸靜脈插管留置。

1.2主要試驗設(shè)備

PRISMA血液透析機（HOSPAL公司，瑞士），單針雙腔靜脈置管（ABLE，佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司），血漿置換管路（TPE2000，法國GAMBRO公司），濾過透析管路（M60 PRE SET，法國GAMBRO公司），全自動生化分析儀（日立7600型，日本），凝血分析儀（ACL TOP 7000，美國Beckman Coulter）多參數(shù)生命監(jiān)護儀（IntelliVue MP50 M8004A，荷蘭Philips），微量注射泵（WZS-50F2，浙江大學醫(yī)學儀器廠）。

1.3統(tǒng)計學方法

計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，進行組內(nèi)方差分析，兩組間存活率比較四格表χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1臨床轉(zhuǎn)歸

本組16例患兒均行治療性血漿置換聯(lián)合連續(xù)靜-靜脈血液濾過（+透析）的非生物型人工肝治療方式，血漿置換時間（7.25±2.25）h，連續(xù)血液濾過（+透析）時間（120.75±33.45） h。治愈出院12例，死亡2例，自動出院2例，其中病例4診斷肝豆狀核變性，因無法后續(xù)肝移植治療，自動出院；病例11多器官功能衰竭，放棄治療出院后2 h死亡。15例患兒（除病例4）按入院時的Child-Pugh評分>10和≤10分成兩組，兩組病死率差異具有統(tǒng)計學意義（P=0. 022，P<0.05）。

2.2肝功能比較

經(jīng)CVVH（DF）聯(lián)合血漿置換治療2 d后，ALT 水平較0 d明顯下降（P<0.05）；TBIL水平在治療的3 d后較0 d明顯下降，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3腎功能比較

經(jīng)CVVH（DF）聯(lián)合血漿置換治療5 d后，BUN 水平較0 d明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；Cr水平在治療的第3 d較0 d明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

本研究在兒童急性肝衰竭患者中聯(lián)合應(yīng)用血漿置換及連續(xù)血液濾過（+透析）的非生物型人工肝支持系統(tǒng)進行治療。肝衰竭患者肝臟的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，并致急性進展的多器官功能衰竭及嚴重并發(fā)癥。血漿置換的機制是將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冰凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，同時又可補充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好地替代了肝臟某些功能，從而達到治療目的。

常見非生物型人工肝治療的不良反應(yīng)包括過敏性休克、低血壓、出血、血栓、感染、失鹽綜合征、心血管并發(fā)癥、低體溫等。由于兒童體質(zhì)量偏低，轉(zhuǎn)流時體外循環(huán)量將影響患兒的血液動力學穩(wěn)定。本組16例兒童轉(zhuǎn)流初期均出現(xiàn)血壓的輕度下降，采用白蛋白、血漿或全血等膠體液預充管路，轉(zhuǎn)流開始時盡量調(diào)低血流速及轉(zhuǎn)流同時其他靜脈通道快速補液，均能夠使血壓快速恢復，一般不會導致嚴重結(jié)果，但是對嚴重休克的患兒應(yīng)慎重。肝衰竭患兒均伴有不同程度的凝血功能障礙，這也對兒童深靜脈置管技術(shù)提出了更高的要求；且治療中不同階段的凝血狀態(tài)不穩(wěn)定，使APTT的控制有時較為困難，波動較大，甚至表現(xiàn)出血現(xiàn)象（主要是呼吸系統(tǒng)的滲血及穿刺點出血），并未出現(xiàn)難以控制及危及生命的出血現(xiàn)象。

參考文獻

[1]王建設(shè)，傅海燕.兒童急性肝衰竭若干研究進展——記第九次全國兒科肝病學術(shù)會議[J].中華臨床感染病雜志，2009，2（3）：190-192.

[2] 朱理珉.人工肝支持系統(tǒng)的研究進展[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（4），282-284.

[3] 葛許華，張琴，陳俊，等.2012年國際嚴重膿毒癥與感染性休克管理指南兒科部分解讀[J].中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（6）：571-577.