肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療

摘要：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指腹腔內(nèi)無(wú)明確感染灶或臟器破裂，也無(wú)直接污染途徑，病原菌經(jīng)血液、淋巴途徑或經(jīng)腸壁、女性生殖器或因侵入性操作而進(jìn)入腹腔發(fā)生的急性、亞急性細(xì)菌性腹腔感染。19%肝硬化腹水患者存在SBP，死亡率達(dá)36%-70%。

關(guān)鍵詞：肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；腹水；

1病因

導(dǎo)致SBP的致病菌大多數(shù)為需氧革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌。90%以上為單一菌種感染，革蘭陰性桿菌占45%-55%，其次為革蘭陽(yáng)性球菌，占10%-34%。病原菌大腸桿菌占34%-45%，肺炎克雷伯菌占8.65%-23.2%。

2 發(fā)病機(jī)制

機(jī)體防御機(jī)制的減弱包括：①肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）功能受損，吞噬細(xì)胞活性減低；②血中補(bǔ)體、纖維連接蛋白等調(diào)理因素減少；③腹膜防御機(jī)制削弱。

病菌進(jìn)入腹腔機(jī)會(huì)增加：①腸道細(xì)菌移位引起腸源性感染是發(fā)生SBP最主要的細(xì)菌來(lái)源。②肝硬化門(mén)脈高壓致側(cè)支循環(huán)形成，門(mén)體分流，從而細(xì)菌可部分繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，最終使肝內(nèi)經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除的機(jī)會(huì)減少，腸道細(xì)菌移位定植在腹腔造成腹膜炎癥。③其他途徑的感染機(jī)會(huì)增加。此類(lèi)患者呼吸道、泌尿道的感染率高。腹腔的侵入性操作增加了腹水感染的機(jī)會(huì)。而各種診治性操作如內(nèi)鏡、氣囊壓迫止血等也增加了細(xì)菌入血的機(jī)會(huì)，是部分SBP患者發(fā)生的易感因素。而腎上腺皮激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，以及廣譜抗生素使用不當(dāng)?shù)染黾恿酥匕Y肝病病人腹水感染機(jī)會(huì)。其他如腎病綜合征和心源性腹水病人也可合并SBP。

3 臨床表現(xiàn)

典型SBP臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，可將SBP分為下列臨床類(lèi)型：①急腹癥型；②腹水驟增型；③休克型：④肝性腦病型；⑤隱匿型。但晚期肝硬化或重癥肝病病人并發(fā)SBP時(shí)I臨床表現(xiàn)大多不典型：體溫可正常或僅有發(fā)熱，無(wú)腹痛；約有l(wèi)/3的病例無(wú)腹部癥狀和體征；或僅有低熱或僅有腹瀉；血白細(xì)胞可不高，甚至偏低；或無(wú)任何癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能損害或一般情況下進(jìn)行性加重。

當(dāng)出現(xiàn)以下間接征象時(shí)，要考慮SBP：①出現(xiàn)不明顯原因發(fā)熱或不同程度腹脹、腹痛或腹瀉：②腹水在短期內(nèi)驟增或進(jìn)行性增加或表現(xiàn)為難治性腹水，以及利尿效果不好；③突然發(fā)生感染性休克；④無(wú)明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 血常規(guī)

白細(xì)胞不一定增高，但中性粒細(xì)胞比例增高，多數(shù)病人白細(xì)胞比感染前增加1倍以上，應(yīng)該注意前后比較，觀察血象變化。血培養(yǎng)約50%SBP病人血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，而有1/3腹水培養(yǎng)陰性病人血培養(yǎng)也可陽(yáng)性。

4.2 腹水檢查

腹水分析是確診SBP的主要依據(jù)。白細(xì)胞數(shù)≥/0.25×109/L，PMN≥0.25或白細(xì)胞<<0.3×109/L，PMN≥0.45，有診斷意義。此外，腹水乳酸值增高、pH<7.34也有診斷意義。

4.3 肝功能

較感染前損害加重。診斷SBP的關(guān)鍵是腹水分析和細(xì)菌培養(yǎng)并排除腹內(nèi)原發(fā)感染灶、結(jié)核性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎以及腫瘤等。

5 治療

關(guān)鍵是迅速有效地控制感染，預(yù)防和治療休克、凝血障礙等；清除或控制可能存在于其他部位的感染灶；積極保護(hù)肝、腎、心等重要臟器功能；預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂。

5.1 用藥原則

①早期選用針對(duì)革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌藥物及時(shí)調(diào)整治療，足量早期使用，療程2周，3-5日無(wú)效換藥。②靜脈給藥。③嚴(yán)重感染可聯(lián)合用藥。④選擇肝腎毒性小、不會(huì)發(fā)生二重感染的藥物，根據(jù)肝腎功能調(diào)整藥量。⑤腹水白細(xì)胞>O.25×1099/L，PMN>0.45；臨床癥狀典型，不論腹水白細(xì)胞數(shù)多少，均應(yīng)給予抗生素。

5.2 抗菌藥物的選擇

第三代頭孢菌素是目前治療SBP的首選藥物，新型半合成青霉素對(duì)綠膿桿菌、大腸桿菌、吲哚陽(yáng)性變形菌有顯著抗菌效果，不能抑制厭氧菌生長(zhǎng)。其中氧哌嗪青霉素治療革蘭陰性桿菌感染的總有效率達(dá)80%以上。氟喹諾酮類(lèi)對(duì)于輕癥的SBP可先用。但近來(lái)大腸桿菌對(duì)該類(lèi)藥物的耐藥株明顯增多，嬰幼兒慎用。其他抗菌藥物如：①氨曲南對(duì)多種醫(yī)院內(nèi)感染的耐藥革蘭陰性菌，包括綠膿桿菌均有很強(qiáng)作用，對(duì)腸道正常菌群的干擾較小，對(duì)其他B一內(nèi)酰胺類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥的細(xì)菌仍有抗菌活性。②碳青霉烯類(lèi)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌均有很強(qiáng)的抗菌作用。③對(duì)于厭氧菌感染可以給予甲硝唑、替硝唑治療。耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染可選擇萬(wàn)古霉素，真菌感染可以抗真菌治療。混合感染或病原不明或嚴(yán)重預(yù)防和治療內(nèi)毒素血癥對(duì)SBP的治療至關(guān)重要。抑制內(nèi)毒素釋放加速內(nèi)毒素清除，抑制內(nèi)毒素吸收，加速腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素的排除，是配合抗菌治療的重要措施，如適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑降低門(mén)靜脈壓，改善腸黏膜微循環(huán)，或選用田七、丹參、赤芍等中藥，控制腸黏膜炎癥；應(yīng)用活性碳、白陶土等吸附以減少內(nèi)毒素的吸收；應(yīng)用硫酸鎂或10%甘露醇內(nèi)服以加速腸道排空。

6 預(yù)防

維持腸道微生態(tài)平衡，保持大便暢通，應(yīng)用有利調(diào)節(jié)腸道菌群的微生態(tài)制劑，如整腸生、培菲康、米雅細(xì)粒及麗珠腸樂(lè)等。應(yīng)用利尿劑能減少或清除腹水，提高腹水中的調(diào)理素活性，腹水總蛋白以及腹水C3、C4濃度均可顯著改變。增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防呼吸道、泌尿道感染，保持病房空氣清新，清潔口腔，3%NaHCO3漱口，保持皮膚及泌尿道清潔。使用胸腺肽類(lèi)制劑增強(qiáng)免疫功能。輸注白蛋白、利尿劑等增強(qiáng)內(nèi)源性抗菌活性。預(yù)防腸源性感染：腸道細(xì)菌移位引起透壁性感染，是SBP最主要的細(xì)菌來(lái)源。可使用諾氟沙星預(yù)防和治療內(nèi)毒素血癥。

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